Добавяне на AF към оценка на риска преди некардиална хирургия: Нова поддръжка

Практиката е вървяла напред-назад дали предсърдно мъждене (AF) трябва да се има предвид в предоперативния период сърдечно-съдов риск (CV) оценка на пациенти, насрочени за не-сърдечна хирургия, и Ревизираният индекс на сърдечния риск (RCRI), който понастоящем се използва широко като инструмент за оценка, не включва аритмия.

Но разглеждането на съществуващата ПМ заедно с RCRI прогнозира 30-дневната смъртност по-рязко от само RCRI в анализ на данни, обхващащи няколко милиона пациенти, предвидени за такива процедури.

Всъщност ПМ се очертава като значим, независим рисков фактор за редица лоши следоперативни резултати. Смъртността в рамките на един месец след процедурата се е повишила с около 30% за пациентите с ПМ преди не-сърдечната операция. Техните 30-дневни рискове за удар и за сърдечна недостатъчност хоспитализацията нарасна по подобен начин.

Добавянето на AF към RCRI значително подобри способността му да разграничава нивата на 30-дневен следоперативен риск, независимо от възрастта, пола и вида на некардиохирургията, каза Amgad Mentias, MD, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio theheart.org | Медскейп кардиология. И „той успя да класифицира правилно пациентите до висок риск, ако е имало AF, и успя да понижи някои пациенти, за да намали риска, ако го нямаше“.

“Аз мисля [the findings] са убедително доказателство, че предсърдното фиб трябва поне да бъде част от мисловния процес на хирургическия екип и медицинския екип, който се грижи за пациента“, каза Ментиас, който е старши автор на публикувано проучване днес в Вестник на Американския колеж по кардиологияс водещ автор Sameer Prasada, MD, също от клиниката в Кливланд.

Резултатите “призовават за включване на ПМ като рисков фактор в оценките на периоперативния риск за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност”, се казва в публикувания доклад.

Суправентрикуларните аритмии са били част от Индекс на риска на Goldman веднъж широко използван предоперативно за оценка на сърдечния риск, преди практиката да приеме RCRI през последното десетилетие, наблюдават Ан Б. Къртис, д-р и Сай Кришна К. Корада, д-р, Университет в Бъфало, Бъфало, Ню Йорк, в придружаваща редакция.

Настоящите констатации “демонстрират подобрено прогнозиране на неблагоприятни постхирургични резултати” от допълване на RCRI с AF, пишат те. Като се имат предвид асоциациите между съществуващата ПМ и сериозните сърдечни събития, „време е да „преразгледаме“ RCRI и да признаем значението на ПМ за прогнозиране на неблагоприятни резултати“ след не-сърдечна хирургия.

Новите констатации обаче не са ясни. В един резултат, който остава малко потресаващ, постоперативен риск от инфаркт на миокарда (MI) при пациенти със съществуваща ПМ е в обратна посока на риска от смърт и други CV резултати, падайки с почти 20%.

Това е “трудно за обяснение с наличните данни”, се казва в доклада, но “използването на антикоагулация, независимо дали е перорално или парентерално (като мостова терапия в периоперативния период), е правдоподобно обяснение”, като се има предвид честата роля на тромбозата при задействане на МИ.

В съответствие с такъв механизъм, групата твърди, че намаляването на риска от МИ се наблюдава главно при пациенти с ПМ и CHA2ДС2-VASc резултат от 2 или по-висок – тоест тези с най-висок риск от инсулт и следователно най-вероятно е да са на перорална антикоагулация. Намаляването на риска от МИ не се наблюдава при такива пациенти с CHA2ДС2-VASc резултат от 0 или 1.

“Мисля, че това е част от обяснението, че антикоагулацията може да намали риска от инфаркт. Но това не е цялото обяснение”, каза Ментиас в интервю. Ако това беше единственият механизъм, каза той, тогава същата перорална антикоагулация, която предпазва от МИ, би трябвало също да намали риска от следоперативния инсулт. И все пак този риск се е покачил с 40% сред пациентите със съществуваща ПМ.

Анализът започна с 8,6 милиона пациенти на Medicare с планирана некардиохирургия, наблюдавани от 2015 до 2019 г., от които 16,4% са имали вече съществуваща ПМ. Съвпадение на склонността за демография, спешност и вид операция, CHA2ДС2-VASc резултатът и индексът RCRI създадоха две кохорти за сравнение: 1,13 милиона пациенти с и 1,92 милиона без съществуваща ПМ.

Съществуващо ПМ се свързва с по-висок 30-дневен риск от смърт от каквато и да е причина, първичната крайна точка: 8,3% срещу 5,8% за тези без такова ПМ (П (.001), за коефициент на шансове (OR) от 1,31 (95% CI, 1,30 – 1,32).

Съответни 30-дневни ИЛИ за други събития, всички значими в П <.001, бяха

  • 1,31 (95% CI, 1,30 – 1,33) за сърдечна недостатъчност

  • 1,40 (95% CI, 1,37 – 1,43) за инсулт

  • 1,59 (95% CI, 1,43 – 1,75) за системен емболизъм

  • 1,14 (95% CI, 1,13 – 1,16) за голямо кървене

  • 0,81 (95% CI, 0,79 – 0,82) за MI

Тези със съществуваща ПМ също са имали по-дълги хоспитализации средно 5 дни в сравнение с 4 дни за тези без такова ПМ (П <.001).

Проучването има ограниченията на повечето ретроспективен кохортен анализ. Други ограничения, отбелязва докладът, включват липса на информация за всякакви антиаритмични лекарства, дадени по време на хоспитализация или тип ПМ.

Например, ПМ, която е постоянна – в сравнение с пароксизмалната или персистираща – може да бъде свързана с повече предсърдна фиброза, по-голяма предсърдна дилатация “и вероятно по-високо налягане в сърцето”, отбелязва Ментиас.

“Това не винаги е така, но това е идеята. Така че вероятно хората с персистиращи или постоянни предсърдни фиброиди биха имали по-напреднало сърдечно заболяване и това би могло да означава по-голям риск. Но ние нямахме такъв вид данни.”

Mentias и Prasada не съобщават за релевантни финансови взаимоотношения; оповестяванията за другите автори са в доклада. Къртис разкрива, че работи в консултативни съвети на Abbott, Janssen Pharmaceuticals, Sanofi и Milestone Pharmaceuticals; получаване на хонорари за говорене от Medtronic и Zoll; и служи на табло за наблюдение на данни за Medtronic. Корада съобщава, че няма съответните финансови отношения.

J Am Coll Cardiol. Публикувано онлайн на 20 юни 2022 г. абстрактно, Редакционна

Следвайте Стив Стайлс в Twitter: @ SteveStiles2. За повече от theheart.org | Medscape Cardiology, последвайте ни Twitter и Facebook.

.