Нека не пропускаме лечимите: Два случая на неонатален сепсис, дължащ се на малария

Индия допринася за 70% от случаите на малария и 69% от смъртните случаи от малария в региона на Югоизточна Азия. Осемдесет и два процента от населението на страната живее в райони с риск от предаване на малария [1]. Въпреки усилията на Индия да елиминира маларията, тя остава страна с голямо бреме на маларията [2]. Инфекцията с маларийни паразити по време на бременност е свързана с лоши резултати при раждане, което води до значителна перинатална заболеваемост и неонатална смъртност [3,4]. Вродената малария е пряка инфекция на бебето поради трансплацентарно предаване на маларийния паразит от майката или в утробата, или по време на раждането. Откриването на асексуални форми на малариен паразит в периферната цитонамазка на новородено през първите седем дни от живота или по-късно, ако няма възможност за следродилна инфекция чрез инфекциозни ухапвания от комари, потвърждава тази диагноза [5]. Неонаталната малария е векторно предавана, причинена от ухапване от заразен комар след раждането. Около 150 случая на вродена малария са докладвани по целия свят [6,7].

Представяме два случая на малария при новородени от педиатрична болница с неонатологично отделение от ниво 2 от град от второ ниво в Южна Индия, като подчертаваме важността на разглеждането на недостатъчно диагностицирано състояние, което, ако не се вземе предвид в диференциала, може да се окаже пагубно.

Случай 1

Доносено (38+1 седмици) женско новородено, родено от първична майка и некръвни родители чрез неусложнено вагинално раждане, представено на 18 часа от живота си с жълтеница през ноември 2019 г. Майката е имала безпроблемна бременност и раждане. Тя не приемаше никакви лекарства и нямаше история на фебрилни заболявания по време на бременността. Серумният билирубин на бебето е 18,4 mg/dl (обменно кръвопреливане – 18,5 mg/dl) на 18-ия час от живота. Номограмите на Американската академия по педиатрия са използвани при лечението на хипербилирубинемия. Започна интензивна фототерапия и повторният серумен билирубин, направен на 24, 36 и 60 часа от живота, беше 16 mg/dl (под обменния диапазон), 13,5 mg/dl (над фототерапевтичния диапазон) и 10 mg/dl (под фототерапевтичния диапазон) , съответно. Изследванията показват, че кръвната група на майката и бебето е B + ve. Директният тест на Coombs, който беше направен, за да се изключи голяма и малка кръвногрупова несъвместимост, беше отрицателен, а изследването на периферна цитонамазка показа хемолитична картина с неутрофилия и брой на ретикулоцитите 33%, нивата на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) бяха нормално. Тестът за осмотична чупливост беше нормален. Скринингът за сепсис е направен при приемане и 48 часа живот е отрицателен. Тя беше изписана на четвъртия ден от живота си и при редовно проследяване се установи, че процъфтява добре.

На 20th ден от живота, бебето е докарано с оплаквания от температура, обрив и неутешим плач за един ден. При системен преглед се установи фебрилно бебе с макулен обрив по цялото тяло. Изследванията показват C-реактивен протеин (CRP) от 10 mg/dl, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) от 52 mm/час, брой на тромбоцитите от 81 000/cumm, хемоглобин (Hb) от 9,0 gm/dl и брой бели кръвни клетки ( WBC) от 5 400 клетки/кум. Пълното изследване на урината (CUE) е нормално. С работна диагноза за вероятен късен сепсис, бебето беше прието и започна емпирични интравенозни антибиотици след изпращане на кръв за култура. Лумбалната пункция беше обсъдена, но не беше извършена според желанието на семейството. Тя продължаваше да получава периодични пикове на треска, въпреки че се хранеше добре. В крайна сметка тя разви подуване на корема и бавни звуци в червата. Повторните изследвания след 48 часа показаха общ брой левкоцити (TLC) от 11 300/cumm, Hb от 7,8 gm/dl тромбоцити, брой от 45 000/cumm и CRP от 35 mg/L.

Абдоминалната ехография показа лека хепатомегалия и оток на стената на жлъчния мехур. Рентгенографията на гръдния кош и корема беше нормална. Ултразвукът на черепа беше нормален. Хемокултурата не показа растеж. На този етап е направен бърз тест за малария, който е положителен за Plasmodium vivax. Периферната намазка показва шизонти и пръстеновидни трофозоити на Plasmodium vivax (Фигура 1).

Тя е лекувана с перорален хлорохин в доза от 10 mg/kg, последвана от 5 mg/kg след шест часа, 24 часа и 48 часа, съгласно Националната програма за контрол на болестите, пренасяни от вектори (NVBDCP) на Индия [8]. Тя стана афебрилна и интравенозните антибиотици бяха спрени. Бебето беше изписано на перорални добавки с желязо и витамин D3. Бебето не е дошло за проследяване, но при телефонно запитване е установено, че процъфтява добре и наддава на тегло.

Случай 2

26-дневно новородено от мъжки пол, родено от четвърта бременна майка, се появи с двудневна анамнеза за треска през март 2022 г. Нейната анамнеза за майката беше забележителна за маларийна треска през първия триместър и анамнеза за кръвопреливане през третия триместър поради че анемията. Историята на раждането на бебето беше незабележима, с нормални резултати по APGAR. Клиничен преглед в деня на представянето (26th ден от живота) разкри фебрилно новородено с бледност и хепатоспленомегалия.

Изследванията показват брой на белите кръвни клетки от 10 500 клетки/cumm (лимфоцити 51,4%, неутрофили 41%), Hb 8 gm/dl, тромбоцити 77 000/cumm, CRP 84 mg/L, произволна кръвна захар (RBS) 96 mg/ dl и нормален CUE. Тест за COVID-19 не е извършен. Бърз тест за малария е положителен както за Plasmodium falciparum, така и за Plasmodium vivax. Бързият тест за денга е отрицателен. Изследването на периферна цитонамазка на майката е отрицателно за малариен паразит. Периферната цитонамазка на бебето също е отрицателна за малариен паразит, но показва много фрагментирани червени кръвни клетки и таргетни клетки. Налице е левкоцитоза с ляво изместване на миелоидната серия от клетки. Нивата на G6PD бяха нормални. Бебето беше прието и след изпращане на кръв за култура и чувствителност, започна интравенозни антибиотици и перорален сироп Artemether и Lumefantrine, съгласно указанията на NVBDCP.

Той стана афебрилен в рамките на 48 часа след започване на перорален сироп Artemether и Lumefantrine, след което антибиотиците бяха спрени, тъй като хемокултурата не показа растеж. Повтарящите се изследвания разкриха брой на белите кръвни клетки от 41 000/cumm, Hb от 9,9 gm/dl, тромбоцити от 4,72 000/cumm и С-реактивен протеин (CRP) падна до 4 mg/L. Той беше изписан на перорални добавки с желязо и витамин D3. При по-нататъшно проследяване в амбулаторни условия той наддава на тегло и хепатоспленомегалията регресира.

Сепсисът е една от най-честите причини за смърт сред новородените в световен мащаб, особено в страните с ниски и средни доходи. Тежестта на неонаталния сепсис в Индия е много голяма [9]. Най-честата причина за неонатален сепсис в Индия е бактериална инфекция. Съществува също така значително бреме от сепсис с отрицателна култура, водещ до неонатална смъртност [10]. Въпреки че не е толкова необичайна, неонаталната и вродена малария (NCM) като причина за неонатален сепсис не се съобщава често, вероятно поради слабото подозрение сред клиницистите.

Най-често срещаният симптом на NCM е треска. Други характеристики могат да включват повръщане, диария, анемия, жълтеница, летаргия, лошо хранене, респираторен дистрес, хепатоспленомегалия, конвулсии и подобно на сепсис представяне [11]. Въпреки че за диагностициране се използват бързи тестове, изследването на периферна цитонамазка, оцветена по Гимза, остава златен стандарт, въпреки относителната недостъпност в отдалечени райони и предразположеността към субективни грешки. Смята се, че Plasmodium vivax е водещата причина за NCM в Европа, докато инфекцията с Plasmodium falciparum остава най-честата причина в Африка и Индия. Въпреки че хлорохинът все още се счита за лекарство на избор при инфекции с Plasmodium vivax, поради високото разпространение на резистентност към хлорохин, базираната на артемизинин комбинирана терапия (ACT) е препоръчителната терапия за инфекции с Plasmodium falciparum [8]. Световната здравна организация (СЗО) понастоящем препоръчва лечение с ACT за кърмачета с тегло под 5 kg с Plasmodium falciparum малария със същата доза, както при деца с тегло 5 kg [11].

С тези два доклада за случаи подчертаваме значението на маларията при диференциалната диагноза не само на неонаталния сепсис, но и на неонаталната жълтеница. В нашия първи случай новороденото се появи с жълтеница и по-късно със сепсис в условията на вродена малария. Не можахме да открием друга етиология за патологична жълтеница. Първото изследване на периферната цитонамазка не открива маларийни паразити, което може да се дължи на ниска паразитемия. Възможните причини за ниска паразитемия може да се дължат на трансплацентарния трансфер на майчини антитела (IgG) срещу малария [12]. Феталният хемоглобин (HbF) също може да предостави известна защита срещу висока паразитемия [13]. Пасивният имунитет може да промени тежестта на представянето, тъй като и IgG, и HbF намаляват с възрастта, което прави бебетата по-податливи. Това може също така да забави появата на симптомите до три до шест седмици след раждането, което затруднява разграничаването между двете форми на вродена и неонатална малария. Не може обаче да се изключи наличието на неонатална малария, причинена от вектор. Във втория случай, който представихме, анамнезата на майката беше забележима за маларийна треска през първия триместър и кръвопреливане през третия триместър. Това представяне вероятно може да се дължи и на вродена малария със забавено представяне, въпреки че неонаталната малария не може да бъде изключена. Изследването на цитонамазката е отрицателно за маларийни паразити, въпреки че показва хемолитична картина, която може да се дължи на ниска паразитемия поради гореспоменатите причини.

Неонаталната и вродената малария не е толкова необичайна, колкото се смяташе досега, и е необходим висок индекс на подозрение. NCM може да се маскира като хипербилирубинемия и неонатален сепсис. Бързите тестове и изследванията на периферна кръвна цитонамазка за маларийни паразити вероятно трябва да се включват рутинно в обработката на такива новородени, което може да изплати богати дивиденти, като помогне на клиницистите да открият тази често срещана и лесно лечима, но потенциално фатална инфекция, особено в ендемични страни като Индия.