Неочаквана среща с милиарна туберкулоза при млад мъж с история на дистанционна експозиция

Туберкулозата (ТБ) е важен глобален проблем за здравето поради своята предотвратима смъртност и заболеваемост. През последните десетилетия има глобален спад в заболеваемостта от туберкулоза и свързаните с нея смъртни случаи [1]. Глобалният доклад за туберкулозата на Световната здравна организация за 2021 г. посочва, че 10 милиона души са се заразили с туберкулоза през 2020 г. В Съединените щати Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) съобщават за 7 174 случая през 2020 г. [2]. Милиарната туберкулоза е уникална форма на дисеминирана туберкулоза. Проявява се в по-малко от 2% от съобщените случаи при имунокомпетентни лица и до 20% от случаите на извънбелодробна туберкулоза [3]. Той засяга множество системи на органи и възниква поради прогресиране на първична инфекция или реактивиране на латентна инфекция. Доказателство за дифузни милиарни инфилтрати при рентгенография на гръдния кош или милиарни туберкули в множество органи е необходимо за потвърждаване на диагнозата милиарна туберкулоза. Някои от забележителните прояви включват студени абсцеси, гръбначни лезии, периферна лимфаденопатия и хепатоспленомегалия [3]. Гамата от клинични прояви на милиарна туберкулоза представлява предизвикателство за точна и навременна диагноза. Тук представяме случая на млад мъж с милиарна туберкулоза с история на дистанционна експозиция.

21-годишен мъж от Югоизточна Азия с анамнеза за тревожност, депресия и загуба на тегло, представен на своя доставчик на първични грижи поради повишена честота на болка в долната част на лумбалната област през предходния месец. Майката на пациента отбеляза, че той се е чувствал уморен през последните шест месеца, като ставал само да яде и да използва тоалетната. В допълнение, пациентът одобрява нарастващи количества болки в долната част на гърба през последния месец, съобщавайки, че гърбът му се чувства „схванат и болката е постоянна“, заедно с мека, безболезнена бучка на лявото дупе, наречена киста / възможен липом “ от пациента. Назначена е рентгенова снимка на лумбалния гръбначен стълб и лявата тазобедрена става. Лумбалната рентгенова снимка показва признаци на сколиоза и не са отбелязани лезии на тазобедрената става. Лабораторията показва хемоглобин от 9,9 g/dL, хематокрит от 31%, брой червени кръвни клетки от 3,87 × 106/ µL и повишени нива на феритин. По-нататъшно изследване един месец по-късно разкрива хемоглобин от 9,1 g/dL с нормален среден корпускуларен обем, феритин от 703 µg/L и повишени витамин В12, лактат дехидрогеназа и хаптоглобин. През следващия месец беше насрочен прием при доброкачествена хематология, за да се анализира основната причина за анемията на пациента.

Няколко седмици по-късно майката на пациента се свързала с Клиниката по хематология и онкология с притеснения относно треска и болки, излъчващи се от отока на седалището на пациента. Пациентът повтаря умора и болки в бедрата и гърба през предходните два месеца, както и периодични трески и нощни изпотявания през последния месец, отбелязвайки постоянна нужда да сменя тениската си през нощта. Той отрече болка в гърдите, задух или коремна болка. Поради влошаване на болките в тазобедрената става и в гърба с интермитентна треска, е назначена компютърна томография (КТ). CT находките показват множество белодробни възли с милиарен модел, локулирани абсцеси в глутеуса и исхиума, ерозивни костни лезии на лявата илиачна и ишиума и калцифицирани лимфни възли в медиастинума. По-нататъшното засягане на левия хълбок, ретроперитонеума и параспиналната област със съпътстващи лезии през белите дробове са загрижени за възможна туберкулоза (фигури 1, 2).

След това пациентът е приет в болницата при мерки за изолация. По време на допълнително интервю беше установено, че бащата на пациента е имал анамнеза за туберкулоза, когато пациентът е бил на две години; свързаното лечение показва, че не е лекарствено резистентна туберкулоза. Бащата получава рифампин 600 mg, изониазид 900 mg, пиразинамид 3500 mg и етамбутол 3200 mg за 2,5 месеца, последвано от поддържане с рифампин и изониазид в продължение на четири месеца. Беше приложена добавка с пиридоксин и беше отбелязано, че спазването на лечението е отлично. През това време самият пациент получава и профилактична терапия.

При постъпване разликата в кръвта е значителна за състава на неутрофилите от 88%, абсолютен брой на неутрофилите от 10,33 × 103/ µL и брой на белите кръвни клетки 11,6 × 103/ µL. Лечението е започнало за остеомиелит, наблюдаван в лявата илиачна и лявата ишиална костна ерозия с засягане на лявата сакроилиачна става. Започнато е емпирично лечение с ванкомицин 500 mg IV и цефепим по препоръка на консултациите по инфекциозни заболявания. Тестът Quantiferon TB Gold Plus е положителен. Културата на глутеалния абсцес показва умерени киселинноустойчиви бацили. Започва се ежедневно рифампин (450 mg), изониазид (200 mg), етамбутол (800 mg), пиразинамид (1000 mg) и пиридоксин В6 (50 mg). Абдоминалните и параспиналните абсцеси бяха счетени за твърде вискозни и дренажът беше отложен. Пациентът е поставен в домашна изолация. Три седмици по-късно пациентът има виртуално посещение с инфекциозна болест, което показва влошаване на болката в левия фланг и абсцеси в корема, изискващи дренаж. Аспирирани проби от абсцеси разкриват наличието на Mycobacterium tuberculosis. На пациента се препоръчва да продължи антитуберкулозната терапия за още два месеца, последвани от 8-10 месеца на изониазид и рифампицин. Той е диагностициран с милиарна туберкулоза. След завръщането си за проследяване три месеца по-късно, пациентът съобщава за подобрение на лявата болка, подобрена способност за ходене, връщане на апетита и продължаване на дренажа на левия фланг с около 20 cc дневно. Ехографията на пикочо-половата система показва намалено събиране на течност от левия долен квадрант без никакви признаци на фистулация. Лечението с изониазид (200 mg), рифампицин (450 mg) и B6 (50 mg) е продължило минимум 12 месеца.

Милиарната туберкулоза се характеризира с хематогенно засяване на М. туберкулоза от белодробен или извънбелодробен фокус до капилярните легла на силно съдови органи като черен дроб, далак и костен мозък [4]. Възлите могат да бъдат описани като малки кръгли лезии със сиво до кафяв цвят и се наричат ​​хороидални туберкули [3]. Клинично се разглежда като подостро или хронично заболяване с неспецифични симптоми като треска, умора и загуба на тегло. Допълнителни физични находки могат да включват хепатоспленомегалия и лимфаденопатия. Заболяването има бимодално възрастово разпределение, като най-висок процент на инфекция се среща сред младите възрастни и възрастните хора [3]. Основната форма на милиарна туберкулоза, наблюдавана при млади хора, е острата милиарна туберкулоза.

Остра милиарна туберкулоза често се проявява при лица под 40-годишна възраст [2]. Пациентите обикновено описват нощно изпотяване в продължение на една до две седмици, генерализирани конституционални симптоми на треска и умора и специфични за органите заболявания. Cunha et al. съобщава, че сутрешната треска е значима диагностична характеристика. Описва се като пот, гравиращ силуета на пациента върху леглото, много наподобяващ сянката на тялото и обикновено се нарича “знак на влажна сянка”. [5]. Наблюдават се и други симптоми като суха кашлица, оскъдна храчка и диспнея. Кожните прояви включват еритематозни макули или папули, известни като TB malaria cutis [6]. Неврологични прояви, включително туберкулозен менингит, са описани в 30% от случаите [7]. Засягане на опорно-двигателния апарат се среща в 10% от случаите, обикновено се проявява под формата на гръбначния стълб на Pott. Симптомите на гръбначния стълб на Pott включват болки в гърба, чувствителност, парапареза и деформации на гръбначния стълб [3].

Стандартната химиопрофилактика за пациенти, изложени на туберкулоза без прогресия до активна инфекция, включва дневен режим от най-малко 5 mg/kg изониазид за девет месеца [8]. Доказано е, че изониазид намалява риска от развитие на активна туберкулозна инфекция с 40-60%. Схемите с рифампин и пиразинамид също са довели до успех като профилактика на туберкулоза, но са свързани с по-голям профил на странични ефекти, особено при лица, незасегнати от ХИВ. Малик и сътр. анализира въздействието на базираната на флуорохинолони превантивна терапия за туберкулоза и отбелязва степен на ефективност от 50-71% [9].

Стандартният режим на лечение с противотуберкулозни лекарства за белодробна туберкулоза се прилага и за милиарна туберкулоза. Световната здравна организация определя стандартен режим на туберкулоза като шестмесечен режим, състоящ се от два месеца интензивно лечение, включващо рифампицин, изониазид, пиразинамид и етамбутол, последвано от четиримесечен период на продължаване с изониазид и рифампицин [8]. Насоките също така предлагат лечението да се удължи до 12 месеца, ако е налице туберкулозен менингит или до девет месеца, ако има костна и ставна туберкулоза [8]. Въпреки това, няма консенсус относно най-оптималната продължителност на лечението.

Милиарната туберкулоза може да бъде трудна за диагностициране поради разнообразието от първоначални клинични прояви. Освен това, това се усложнява от липсата на единни насоки за диагностициране на милиарна туберкулоза. Диагнозата може да озадачи дори и най-опитните клиницисти. Общите фактори, които трябва да се вземат предвид при диагностицирането, включват треска с повишаване на вечерната температура, нощни изпотявания, продължаващи повече от шест седмици, които отговарят на антитуберкулозно лечение, патологични данни за туберкулоза и милиарна картина на рентгеновата снимка на гръдния кош.