Не забравяйте клепачите при рефрактивна хирургия и катаракта

Оценката на клепачите на пациентите преди операция на катаракта и рефрактивна хирургия е от решаващо значение, тъй като птозата може да създаде нежелани неблагоприятни ефекти и да промени резултатите.

Когато оценявате пациентите, включително съображения за рефрактивна хирургия и хирургия на катаракта, не забравяйте да погледнете клепачите и за двете патологии и позиция. Това може да бъде особено важно при пациенти, подготвящи се за рефрактивна хирургия или операция на катаракта. Птозата на клепача може да предизвика нежелани неблагоприятни ефекти и да повлияе на измерванията, като по този начин промени резултатите.

Етиология на птозата

Придобитата блефароптоза може да възникне едностранно или двустранно и се определя от необичайно увисване на горния клепач при първичен поглед. Това най-често се причинява от разтягане или дезинсерция на повдигащия мускул във връзка с възрастта, известно като апоневротична птоза.1 Птозата може да има и друга етиология, включително неврогенна, травматична, механична или миогенна дисфункция.1

Когато оценявате пациентите, бъдете внимателни, ако птозата е новопоявила се, едностранна, придружена от диплопия или намаляване на функцията на екстраокуларния мускул, или анормална функция на зеницата. Те могат да означават, че птозата е признак на сериозно подлежащо неврологично заболяване, изискващо незабавно внимание.1,2

Пациентите също могат да имат поява на птоза, но при по-нататъшна оценка клиницистите могат да установят, че тя е причинена от дерматохалаза, микрофталмос, птоза на веждите, хемифациален спазъм или дори по-висока деформация на сулкуса.2 Преобладаването на птозата се оценява в зависимост от региона и проучване, то засяга 4,7% до 13,5% от възрастните.1

Птозата може да бъде предизвикана по време на рутинна вътреочна операция с честота, варираща от 7,3% до 21% след операция на катаракта.3

Резултатите от едно проучване показват, че 44,4% от пациентите, претърпели операция на катаракта, са имали птоза на 6 седмици след операцията и мнозинството от тях са изчезнали без лечение.4.5

При тези пациенти, при които птозата не отзвучава, се смята, че основната етиология е причинена от дехисценция на levator palpebrae superioris от комбинация от оток на клепача, шевове на юздата и спекулум на клепача.3

Визуални ефекти от птозата

Не е изненадващо, че птозата може да причини значителни промени в зрението, като най-добре установеният е ефектът върху зрителното поле. Резултати от множество проучвания показват загуба на зрително поле над 12° или до 24%.6-8

Процентът на превъзходна загуба на зрително поле е обратно пропорционален на маргиналното рефлексно разстояние –1 (MRD-1), като нещо по-малко от 4 mm води до увреждане.6-8 При MRD-1 от 2 mm има резултатни 24% до 30% загуба на поле, съответстваща на 12° до 15° градуса на превъзходна загуба на зрително поле.6

Функционалността и безопасността са основни съображения при загуба на зрение, тъй като всеки 10% от загубата на зрително поле съответства на 8% по-висок риск от падане при пациенти на 65 и повече години.6

По отношение на контрастната чувствителност е отбелязано подобрение с препозициониране на горния клепач при пациенти както с птоза, така и с дерматохалаза.9-11

Положението и натискът на клепача създават въздействие върху аберациите от по-висок порядък (HOA).7,8 Доказано е, че птотичните очи създават значителни промени както в предните, така и в задните HOA на роговицата, което води до значително влошаване на зрителното качество.9,12

Резултатите от проучването показват също, че промените на горния клепач влияят върху индукцията на астигматизъм. Едно проучване разглежда 58 пациенти както с птоза, свързана с възрастта (AP), така и с птоза, свързана с контактни лещи (CLP), които са претърпели блефаропластика.13

Астигматизмът срещу правилото е често срещан при AP, докато астигматизмът при правилото е открит при тези с CLP.13

Един месец след репозициониране на горния клепач, 41% от пациентите с AP и 13% от пациентите с CLP са имали промяна в тежестта и вида на астигматизма.13 Това е важно във връзка с рефракционната хирургия и хирургията на катаракта, тъй като може да повлияе на измерванията, както и на хирургичните резултати.

Последици

Тъй като операцията може да предизвика птоза и че птозата може да повлияе както на измерванията, така и на резултатите, важно е да се вземат под внимание клепачите, когато се обсъжда както рефракционната, така и хирургията на катаракта. Традиционно единственото лечение на птозата е операцията. Но в тези случаи по-добре ли е да се направи операция на птоза преди или след рефракционна операция или операция на катаракта? Безпокойството е, че може да се влоши или да регресира след операция.

Друга възможност е да се използва локален очен 0,1% разтвор на оксиметазолин хидрохлорид, който има положителни резултати с подобрение на превъзходната загуба на зрително поле при пациенти с придобита птоза и се понася добре.8 Това може да се използва преди рефрактивна хирургия и хирургия на катаракта за измервания, необходими за изчисления, както и за определяне дали следоперативните усложнения са вторични на птозата. При пациенти със зрителна HOA и оплаквания от контрастна чувствителност, използването на това може да помогне да се реши дали ще се възползват от смяна на лещи срещу възстановяване на птоза.

Изводи

При оценката на пациентите за хирургично насочване или следоперативни резултати, не забравяйте да започнете с клепачите. Птозата може да има много по-значителен ефект върху пациентите отвъд естетиката и не трябва да се пренебрегва дори в по-леките случаи, които традиционно не се считат за достатъчно значими за операция.

Препратки:
  1. Bacharach J, Lee WW, Harrison AR, Freddo TF. Преглед на придобитата блефароптоза: разпространение, диагноза и текущи възможности за лечение. Око (Лонд). 2021;35(9):2468-2481. doi:10.1038/s41433-021-01547-5
  2. Finsterer J. Птоза: причини, представяне и лечение. Естетична пластична хирургия. 2003; 27 (3): 193-204. doi:10.1007/s00266-003-0127-5
  3. Crosby NJ, Shepherd D, Murray A. Механично тестване на спекулуми на капака и връзка с постоперативна птоза. Око (Лонд). 2013; 27 (9): 1098-1101. doi:10.1038/око.2013.133
  4. Singh SK, Sekhar GC, Gupta S. Етиология на птоза след операция на катаракта. J Катарактна рефрактална хирургия. 1997;23(9):1409-1413. doi:10.1016/s0886-3350(97)80124-1
  5. Bernardino CR, Rubin PA. Птоза след операция на катаракта. Семин офталмол. 2002;17(3-4):144-148. doi:10.1076/soph.17.3.144.14782.
  6. Cahill KV, Bradley EA, Meyer DR, et al. Функционални индикации за птоза на горния клепач и блефаропластика: доклад на Американската академия по офталмология. Офталмология. 2011; 118 (12): 2510-2517. doi:10.1016/j.ophtha.2011.09.029
  7. Patipa M. Загуба на зрително поле при първичен поглед и поглед при четене поради придобита блефароптоза и подобрение на зрителното поле след операция на птоза. Arch Ophthalmol. 1992; 110 (1): 63-67. doi:10.1001/archopht.1992.01080130065027
  8. Slonim CB, Foster S, Jaros M, et al. Асоциация на оксиметазолин хидрохлорид, 0,1%, приложение на разтвор със зрително поле при придобита птоза: сборен анализ на 2 рандомизирани клинични изпитвания. JAMA Офталмол. 2020; 138 (11): 1168-1175.
  9. Dannoue K, Takagi S, Uemura K, Takei A, Usui T. Характеристики на астигматизъм преди и 1 месец след операция на блефароптоза при пациенти с придобита птоза. PLoS One. 2021;16(10):e0258688. doi:10.1371/journal.pone.0258688
  10. Jianqin Shen, Cui H, Tang X, Zhu M, Han W. Оценка на оптичното качество при пациенти с едностранна вродена птоза: съвпадащо проучване случай-контрола. J Ophthalmol. Публикувано онлайн на 17 ноември 2020 г. doi:10.1155/2020/2653250
  11. Bhattacharjee K, Misra D, Singh M, Deori N. Дългосрочни промени в контрастната чувствителност, топография на роговицата и аберации от по-висок ред след блефаропластика на горния клепач: проспективно интервенционно проучване. Индийски J Ophthalmol. 2020;68(12):2906-2910. doi:10.4103/ijo.IJO_907_20
  12. Fowler BT, Pegram TA, Cutler-Peck C, et al. Тест за контрастна чувствителност при функционална птоза и хирургия на дерматохалаза. Очна пластика Reconstr Surg. 2015;31(4):272-274. doi:10.1097/IOP.0000000000000307
  13. An SH, Jin SW, Kwon YH, Ryu WY, Jeong WJ, Ahn HB. Ефекти от блефаропластиката на горния клепач върху качеството на зрението при пациенти с птоза на миглите и дерматохалаза. Int J Ophthalmol. 2016; 9 (9): 1320-1324. doi:10.18240/ijo.2016.09.15