Положителен вирус на Epstein-Barr, който не е посочен по друг начин (EBV + NOS) Лимфом Представяне на първичен костен тумор, лежащ в основата на патологична фрактура

Човешкият херпесвирус 4, известен като вируса на Epstein-Barr (EBV), е силно разпространен двуверижен ДНК вирус, свързан с широк спектър от лимфоидни злокачествени заболявания, като лимфом на Бъркит и В-клетъчни лимфопролиферативни заболявания и лимфом на Ходжкин. Той е свързан с развитието на 1-2% от всички ракови заболявания в света. EBV причинява различни структурни и епигенетични промени при индуциране на злокачествени заболявания; EBV-кодирани генни продукти и микроРНК модифицират туморния растеж поради ефекта му върху имунитета на гостоприемника [1].

Установено е, че EBV-позитивният дифузен голям В-клетъчен лимфом (DLBCL) е по-чест в азиатската популация (8-11%) в сравнение със западната популация (<5%) [2]. Мета-анализът на EBV + DLBCL демонстрира рядкостта на това заболяване, като съвкупният дял от само 7,9% сред de novo случаите на DLBCL [3].

51-годишна жена е с нетравматична фрактура на лявата бедрена кост. Тя има известно разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD), което в момента се поддържа на амфетамин-декстроамфетамин. Тя се представи с внезапна остра болка и щракане в лявото й бедро, което я направи неспособна да се движи, докато работеше в градината. Тя се представи в спешното отделение със значителна болка в лявото бедро и не можеше да понесе тежест. При представянето тя призна, че е имала тъпа болка в лявото бедро в продължение на около пет месеца и я е управлявала консервативно с лекарства без рецепта. Тя отрече загуба на тегло, треска, диспнея при усилие, болка в гърдите, гадене, повръщане или обрив. Тя има отдалечена история на употреба на тютюн преди 20 години и от време на време употребява цигари.

При прегледа жизнените й показатели са стабилни. Физикалният преглед е значим за подуване и чувствителност на лявото бедро. Рентгеновата снимка на лявата бедрена кост показва изместена дистална фрактура на бедрената кост (фигури 1,, 2). Сканирането на цялото тяло беше отрицателно. Биопсията на лезия на лявата бедрена кост показа EBV-положителен дифузен голям В-клетъчен лимфом – неуточнен по друг начин (EBV + DLBCL-NOS). Извършени са последваща стабилизация на фрактурата и отворена редукция и вътрешна фиксация (ORIF). Впоследствие пациентът е назначен при онколог за стадиране и последваща химиотерапия и облъчване.

Лабораториите при представянето не бяха забележителни с брой на WBC от 7k, RBC от 10,9 и тромбоцити от 316k. Изследванията с електрофореза и имунофиксация са отрицателни. Следоперативното проследяване беше безпроблемно, пациентът се движеше добре, с изключение на лека болка в левия крак и следоперативна рентгенова снимка, показваща добра фиксация (Фигура 3).

EBV инфекцията е много често срещана инфекция, засягаща повечето хора по света. Инфекцията при възрастни може да причини инфекциозна мононуклеоза, въпреки че повечето заразени са деца. EBV причинява инфекция, която остава латентна в В клетките поради уникалните си гени, които активират растежа. Имунната система на гостоприемника, по-специално Т клетките, контролира растежа на В клетките, които са заразени с EBV. Повечето от хората, които са били заразени с EBV, остават асимптоматични, но някои могат да развият злокачествени заболявания, които са свързани с EBV, като лимфом на Ходжкин, лимфом на Burkitt, Т-клетъчен лимфом и В-клетъчна лимфопролиферативна болест [4].

Все още се признава, че 10% от DLBCL са EBV-положителни. Класическата демография на EBV + DLBCL-NOS засяга предимно пациенти над 50 години, подобно на нашия случай [2]. И все пак, липсата на съпътстващи заболявания и наличието на клинична стабилност правят този случай уникален. Често EBV + DLBCL-NOS е подтип на лимфома, който се проявява при пациенти без подлежаща имунна недостатъчност [5]. Този случай е уникален по отношение на развитието на патологична фрактура в резултат на първичен лимфом на костите, което е изключително рядко.

Първичният костен лимфом обикновено е DLBCL с първично костно засягане и без екстранодални асоциации; това злокачествено заболяване включва апендикуларния скелет в 37% от всички случаи [6]. Двадесет и пет процента от пациентите с първичен лимфом на костите могат да се представят с патологични фрактури при представяне, а засягането на бедрената кост най-често се доказва подобно на нашия случай [7]. И все пак злокачественото засягане предимно на костта е рядко и дори сред случаите на първичен лимфом на костите, включващ дългите кости, патологичните фрактури са много редки. В голямо проучване, отчитащо 131 пациенти, диагностицирани с първичен лимфом на костите, само девет пациенти са получили патологични фрактури [8]. Общо само 11 случая са докладвани в литературата, които включват патологични фрактури, вторични на първичен лимфом на костите, събитие, което е забележимо рядко [9,7].

По-рано се смяташе, че пациентите с DLBCL на възраст над 50 години с EBV позитивност имат по-лоша прогноза с по-нисък общ процент на преживяемост, но последните проучвания оспориха това схващане, че EBV позитивността предвещава лоша прогноза за DLBCL, независимо от възрастта [1,9].

Хетерогенният клас DLBCL има различни клинични изяви, морфологии и профили на лечение и обикновено се диагностицират с биопсия на лимфни възли. Златният стандарт за диагностициране на EBV + DLBCL е чрез идентифициране на EBV-кодирана РНК в ядрата на туморните клетки чрез in situ хибридизация [6]. Класически DLBCL се диагностицира въз основа на следните характеристики: дифузни колекции от лимфоидни клетки; имунохистохимично (IHC) оцветяване на подходящи В-клетъчни маркери като PAX5, CD19, CD20, CD22, CD30 и CD79; и наличието на EBV + РНК [10].

Като цяло, EBV + DLBCL реагира слабо на лечение на първа линия в сравнение с техните EBV-DLBCLs [10]. Текущите протоколи за имунохимиотерапия включват терапии с ритуксимаб циклофосфамид-хидроксидаунорубицин-онковин-преднизон (R-CHOP) и ритуксимаб циклофосфамид-етопозид-преднизон-онковин (R-EPOCH). След първото въвеждане на ритуксимаб клиничните резултати от общите неходжкинови лимфоми са се подобрили значително. Поради агресивния ход на това злокачествено заболяване, ранното откриване и бързите интервенции са от решаващо значение за ранното управление на DLBCL [11]. Проведени са различни проучвания за справяне с това злокачествено заболяване, но са необходими повече изследвания [12].

Дифузният голям В-клетъчен лимфом, включващ предимно костта без екстранодално засягане, е рядко състояние. EBV представлява по-малко от 10% от случаите като причинител на DLBCL. Нашият пациент, който се представя с патологична фрактура и няма B симптоми, прави това коварно представяне на случая по-уникално. В литературата съществуват малко случаи на лимфом, представящ се като фрактура, поради което е важно да се има предвид възможността за злокачествено заболяване при пациенти, които се представят с патологични фрактури. Необходими са повече изследвания по отношение на първичния костен лимфом и неговия диагностичен подход и управление.