Прогнозиране на трудност при директна ларингоскопия

Трудното излагане на ларинкса, въпреки че не е често срещана ситуация в ларингологията, може да създаде проблеми за хирурга, особено ако той или тя не е подготвен, и за пациента с риск от нараняване на ларинкса и неуспешна процедура. Важно е да се предвиди тази ситуация, за да се информират пациентите за рисковете от DLE преди операцията и да се позволи на хирурга да се подготви чрез добавяне на различни инструменти, като извити инструменти и ендоскопи, към неговата или нейната стандартна настройка. Ето защо, ние проведохме това проспективно проучване, за да установим възпроизводими мерки, които могат да предскажат DLE.

Терминът DLE все още не е добре дефиниран в литературата. Roh et al.12 предложи класификация за ларингеален изглед, както следва: степен 1: пълен изглед на гласните гънки; степен 2А: частичен изглед на гласните гънки, но предната комисура не се вижда; степен 2B: частичен изглед на гласните гънки (по-малко от половината); степен 3: виждат се само аритеноидите; и степен 4: целият глотис и аритеноидите са скрити. Те определиха степени 3 и 4 като DLE. Пиаца и др.13 определя DLE като визуализация на предната комисура чрез ларингоскоп с малък отвор в позиция на смъркане и външна компресия или невъзможност за визуализация на предната комисура и ограничаване на експозицията към задната трета на гласните струни. Hekiert et al.14 предложи визуален аналогов резултат (VAS) от 1 до 10, оценен от ларинголога, като 1 е най-малко труден, а 10 е най-труден. Въпреки това, въпреки че тази дефиниция варира според авторите, мнозинството са съгласни, че експозицията е ограничена до задната трета или по-малко от гласните струни, дефинира DLE9,12,13,15. Приложихме протокола, предложен от Hsiung, който се състои в оценка на експозицията на ларинкса след поставяне на пациента в позиция за смъркане, външно противоналягане и преминаване към по-малък ларингоскоп, ако експозицията не е пълна9. Следователно, DLE се дефинира в това проучване като експозиция на ларинкса, ограничена до задната трета на гласните струни след гореспоменатите усилия9.

Факторите, водещи до затруднена интубация, са тясно свързани с тези, водещи до затруднено излагане по време на суспензионна ларингоскопия. По този начин обикновено се смята, че пациентите, които са трудни за интубиране, се считат за вероятни кандидати за DLE8,12,15. По същия начин, висока оценка на Malampati може да предскаже високи резултати от Cormack – Lehane и следователно DLE8,9,15. Това беше потвърдено в това проучване, тъй като открихме силна корелация между високите резултати на Mallampati и Cormack и DLE.

Тъй като тези резултати зависят от анатомични фактори като затлъстяване, ограничено отваряне на устата, макроглосия и ретрогнатия, ние избрахме да оценим тези фактори, за да открием тези, които са независими предиктори за DLE. Следователно, ние измервахме отварянето на устата, за да оценим ограниченото отваряне на устата, както и HMD, DTMD, VTMD, HTMD и SMD, за да оценим ретрогнацията и дължината на шията, обиколката на шията, теглото и ИТМ и по този начин да оценим въздействието на затлъстяването и, особено, излишък от тъкан, разположена в цервикалния регион при излагане на ларинкса. Ние използвахме всички тези измервания не само в неутрална позиция, но и в позиция на главата с пълно разгъване, за да оптимизираме други параметри, тъй като вярваме, че капацитетът за разгъване на шийката на матката има важна роля при прогнозиране на DLE. Нашите резултати показват, че ограниченото отваряне на устата (<49 mm), DTMD <67 mm в неутрална позиция, DTMD <82 mm и SMD <157 mm при пълно разгъване на главата са статистически свързани с DLE в едновариантния анализ. В многовариантното проучване само DTMD в неутрална позиция изглежда корелира с DLE (p: 0,049) при контролиране на HTMD при пълно разширение.

Всъщност резултатите от прегледа на литературата за въздействието на тези физически измервания са променливи и тяхната предсказуемост е поставена под въпрос.

В своето проспективно проучване, включващо 93 пациенти, подложени на суспензионна ларингоскопия с 22 случая на DLE, Pinar et al. установи, че отварянето на устата не е свързано с DLE8. В друго проспективно проучване, включващо 73 пациенти с 13 случая на DLE, тази корелация не е открита12. Някои автори предполагат, че пълното отваряне на устата е добър предиктор за трудна интубация, но не и за DLE12.16.

В многовариантно проучване, Roh et al. установи, че DTMD <55 mm и HTMD <40 mm в неутрална позиция са свързани с DLE и заключи, че ретрогнатия предсказва DLE12. За Pinar et al., Тази корелация е установена с измерване на HMD и SMD в позиция на пълно разгъване, които са свързани със степента на ретрогнатия и дължината на шията8. Въпреки това, в други проучвания, тези мерки не са добри предиктори за DLE9.15.

Според нашите резултати, DTMD изглежда корелира с DLE при контролиране на HTMD. Това означава, че при пациенти без ретрогнатия рискът от DLE е по-висок при пациенти с по-къси вратове. Всъщност HTMD е по-специфичен за оценката на ретрогнатия. Следователно, когато HTMD е същият, DTMD ще зависи основно от дължината на врата.

Статистическият анализ на рентгенографските параметри показа, че ефективната дължина на максилата и атланто-окципиталното разстояние са независими предиктори за DLE (p: 0,015 и 0,001, съответно). Всъщност ефективната дължина на максилата е значително по-голяма в групата с DLE. Увеличаването на максиларната дължина отразява свръхрастеж на максилата и води до изпъкнали горни зъби17.18което често се посочва като причина за трудна директна ларингоскопия18. Ние вярваме, че това измерване отразява не само увеличаване на дължината на максилата, но и увеличаване на масата на нейното съдържание. Следователно, увеличаването на максиларната дължина може да увеличи дължината, дебелината и общата повърхност на мекото небце и да увеличи площта на езика.

Атланто-окципиталното разстояние е значително по-ниско в групата с DLE, отколкото в контролната група, със средна стойност от 4 mm и 6,5 mm, съответно и за двете групи. На базата на дефинираните гранични стойности беше фиксирана прагова стойност от 6 mm. Това разстояние до голяма степен се използва за прогнозиране на трудна интубация и се измерва, особено в неутрални позиции17, и отразява капацитета за разгъване на шийката на матката. Ограниченото удължаване е свързано с трудности при излагане на ларинкса. Тази констатация беше потвърдена в това проучване, в което атланто-окципиталното разстояние е значително по-кратко в групата с DLE, отколкото в контролната група. Няколко автори17.19 съобщават за широка вариация в атланто-окципиталното разстояние между пациентите с DLE и пациентите без DLE и този параметър се счита за основен предсказващ фактор за трудната ларингоскопия. Nichol et al.19 демонстрира, че намаляването на атланто-окципиталната празнина или дори контактът на задния туберкул на атласа с тилната част може да се наблюдава както при неутрални, така и при разширени латерални рентгенови лъчи на шийката на матката и може да наруши експозицията на ларинкса.

Kikkawa et al.10 установи, че атланто-окципиталното разстояние, което е измерено на радиографски филм, извършен с изпъната глава, е по-ниско в групата с DLE, със средна стойност от 0,068 ± 0,15 срещу 0,114 ± 0,22 в контролната група, въпреки че разликата между групите е незначителен.

Пиаца и др.13 анализира степента на флексия на шията – разгъване, като помоли пациента да изпъни врата и след това измерва дъгата от тази позиция до тази на пълна флексия на шията към гръдния кош. Те открили, че степента на флексия-разширяване под 90 ° е значително свързана с DLE. Пол и др.15 измерва степента на атланто-окципитално разширение и установява, че това е добър предиктор за DLE, ако е по-малко от 19,5 ° (p: 0,001).

Други фактори, включително наличието на мандибуларни тори, анамнеза за радиация и др., могат да доведат до DLE.

Основното ограничение на настоящото изследване е, че най-надеждните параметри за трудно ларингеално облъчване се основават на радиографски измервания, което предполага поръчване на странични рентгенови лъчи на шийката на матката за всеки пациент, който ще бъде подложен на фонохирургия. Това изследване, макар и да не отнема време или да е инвазивно, представлява допълнителен източник на радиационно облъчване за пациента. Въпреки това, ние вярваме, че рентгеновата оценка би могла ефективно да предвиди риска от трудно облъчване на ларинкса; следователно, хирургът би могъл да се подготви за това събитие и да предотврати травма на ларинкса, непълна резекция или дори аборт на процедурата, като използва различни модалности, като 30° и 70° ендоскопи и ъглови хирургични инструменти, специално проектирани за тази ситуация2както и гъвкава фиброскопия с двама хирурзи, както е описано от Kuang-Chih и Chih-Shin20. Ето защо ние вярваме, че позволяването на хирурга да извърши фонохирургия при най-добри условия значително надхвърля недостатъците на поръчването на радиографска рентгенова снимка. Ние също така сме напълно наясно, че не всички болници по света са оборудвани със стандартен рентгенов апарат, въпреки че се счита за основно радиологично оборудване. Съветваме в тези случаи да запазите това изображение най-малко за пациенти, които имат клинични предсказващи фактори за възможно трудно излагане на ларинкса, особено в случаи на предна лезия (на предната комисура и/или предната 1/3 от гласните струни ). В тези случаи изображенията могат да се извършват в най-близкото съоръжение, оборудвано с тази машина.