Рядък случай на ротационна ретро-езофагеална херния на стомашно тяло чрез фундопликация на Nissen

Антирефлуксните процедури са се превърнали в основа при лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и хиатална херния. За съжаление, следоперативни събития, като разрушаване на обвивката, изплъзване надолу или трансдиафрагмална херния на непокътната обвивка, причиняват неуспех на тези процедури и създават усложнения като рецидивираща хиатална херния и рефлуксна дисфагия, регургитация и обструкция, изискващи ревизионна операция. Обсъждаме случай на ротационна ретро-езофагеална херния на стомашното тяло чрез фундопликация на Nissen, представяща се като обструкция, дисфагия и регургитация, подчертавайки особения характер на това представяне и лекотата на погрешна диагноза предвид неговата рядкост.

Въведение

Лапароскопската фундопликация по Nissen е една от най-честите антирефлуксни процедури за хирургично лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и хиатална херния. Въпреки това, публикуваните нива на неуспех варират в широки граници, вариращи от 3-30%, и тези пациенти често се нуждаят от ревизионни операции [1]. Анатомичните причини за неуспешна фундопликация включват частично или пълно разрушаване на обвивката със или без рецидивираща хиатална херния, трансдиафрагмална херния на непокътната обвивка и приплъзване на обвивката надолу върху стомашното тяло, така наречената „плъзгаща се обвивка“ [1-3]. Представяме случай на 54-годишен мъж с ГЕРБ и хиатална херния, лекуван с фундопликация по Nissen, който впоследствие развива остра проява на ретро-езофагеална стомашна херния/ротация 4,5 месеца след първоначалната му процедура. Тази ротационна херния на проксималния стомах зад хранопровода е феномен, който не е добре документиран в литературата.

Представяне на казус

54-годишен мъж с хиатална херния и медицински рефрактерен ГЕРБ претърпя неусложнена лапароскопска фундопликация по Nissen и беше асимптоматичен в продължение на четири месеца. След това той представи двуседмична анамнеза за внезапна поява на епигастрална болка, дисфагия и периодична регургитация на храна. Тези симптоми постепенно се влошиха в продължение на две седмици, докато той не дойде в здравна институция, където компютърна томография (CT) показа събиране на въздух/течност под левия чернодробен лоб, непосредствено странично и вдясно от обвивката (Фигура 1). Предполагаемата диагноза е ограничена стомашна перфорация. Трансхепатално беше поставен перкутанен дренаж, който даде въздух и жълтеникава, негнойна течност (Фигура 2). Пациентът е започнат на пълно парентерално хранене (TPN) и интравенозни (IV) антибиотици. След това той беше преместен в нашето заведение за по-нататъшни грижи.

При пристигането пациентът беше хемодинамично стабилен и без остър дистрес. Болката му леко се е подобрила след поставянето на дренажа, но той все още съобщава за неспособност да понася перорален прием. Неговият физикален преглед беше значим за чувствителност в епигастричния регион, но иначе беше незабележим. Броят на белите му кръвни клетки, нивото на хемоглобина и електролитите бяха в нормални граници. Прегледахме изображението, като подозирахме, че това не е абсцес, а тялото на стомаха, което се е завъртяло аксиално зад хранопровода.

Заведохме пациента в операционната зала, където чрез лапароскопски подход повдигнахме левия лоб на черния дроб и забелязахме, че трансхепаталният дренаж навлиза в голям мехур на стомаха. Тази част от стомаха беше стомашното тяло, завъртяно зад обвивката в субхепатално положение вдясно от обвивката. Стомахът беше изцяло дисектиран от долната страна на черния дроб и ние отстранихме перкутанния дренаж, ясно визуализиран на езофагогастродуоденоскопия (EGD) (Фигура 2B) преди началото на делото. След това затворихме дренажния отвор в стомашната стена и свалихме фундопликацията на Nissen. След това завъртяхме тялото на стомаха през ретро-езофагеалния прозорец, така че да лежи на естественото си място пред далака. Вкарахме френски дилататор 56 в стомаха и извършихме фундопликация на Toupet. На следоперативен ден 1 е извършена езофаграма, която не разкрива изтичане и свободното преминаване на контраста в стомаха. Пациентът е започнал чиста течна диета и бавно е преминал към модифицирана диета за преглъщане на “кайма и влажна” храна преди изписване на следоперативния ден 5.

Дискусия

Този случай подчертава необичайно усложнение на фундопликацията на Nissen. Ние идентифицирахме ротационна ретро-езофагеална херния на стомашното тяло, която действаше по същество като вътрешна херния, водеща до разтягане на стомашното тяло и функционална гастроезофагеална обструкция. Това усложнение не е добре документирано в литературата. Следователно има ограничени насоки относно представянето и управлението. През 2007 г. Morgenthal et al. публикува случай на 73-годишна жена, която е имала осем месеца гадене и повръщане след нейната лапароскопска фундопликация по Nissen [4]. След това тя се появи с три дни на силна епигастрална болка и дисфагия и беше установено, че има подхлъзнала фундопликация с ретро-езофагеална херния на стомаха, както е описано в нашата грижа за пациентите. Общото за тези два случая е рязката промяна в симптоматиката при пациенти с това усложнение, въпреки че първоначално изпитват минимални или хронични, но поносими симптоми в месеците след първоначалната процедура. Разпознаването на такава промяна в симптомите в идеалния случай би довело до агресивна диагностична обработка и интервенция, тъй като тази херния причинява проксимална стомашна обструкция, предотвратявайки адекватното орално хранене и риска от исхемия, както се вижда в EGD на нашия пациент. За съжаление, окончателната грижа за нашия пациент беше забавена поради погрешната му диагноза, докато не беше преместен в нашето заведение. В резултат на това му беше поставен перкутанен дренаж поради неправилното предположение, че това е стомашна перфорация, а не стомашна херния. За щастие, този дренаж беше функционално декомпресивна гастростомична тръба, което доведе до временно подобрение на симптомите и вероятно предотврати по-нататъшни усложнения през времето, необходимо за прехвърляне и евентуално окончателно лечение.

Дългосрочни усложнения след фундопликация, които водят до повтарящ се рефлукс, дисфагия и регургитация, се срещат при до 30% от пациентите [3]. Когато се появят такива симптоми и се окаже, че не реагират на консервативни мерки, хирургът трябва да предприеме пълна анатомична и функционална оценка, включително поглъщане на барий, компютърна томография на гърдите/горната част на корема с перорален контраст, горна ендоскопия, 24-часова оценка на pH, езофагеална манометрия и изпразване на стомаха сканиране. Извършването на такава пълна обработка позволява задълбочено разбиране на анатомията и физиологията на основния проблем. В този случай се справихме с пациента, както бихме направили с всяка друга неуспешна фундопликация: премахване на предишната фундопликация и ревизионна операция. Систематичен преглед от 2010 г. от Van Beek et al. установи, че лапароскопската повторна фундопликация ефективно намалява симптомите и подобрява резултатите след неуспешна фундопликация [1]. Някои автори предполагат, че ревизионната хирургия с фундопликация на Toupet е предпочитаният метод, особено при пациенти с елемент на следоперативна дисфагия, както в този случай [5-6]. Следоперативната дисфагия често се дължи на структурни усложнения, които включват трансдиафрагмална херния на част или цялата обвивка или херния на стомаха проксимално на изплъзналата се обвивка [1-3]. Въпреки че плъзгащите се обвивки не са най-честата структурна причина за неуспешна фундопликация, те са документирани в литературата и идентифицирани след процедурите на Nissen [1, 7-8]а не процедури на Toupet.

По-рано се смяташе, че фундопликацията на Toupet има повишен процент на рецидив на симптомите на ГЕРБ в сравнение с фундопликацията на Nissen [9-10]. Поради това се счита за препоръчително при пациенти със значителен предоперационен дисмотилитет на хранопровода и дисфагия без ГЕРБ [11]. Въпреки това, по-нови проучвания не показват разлика в контрола на симптомите на ГЕРБ или удовлетвореността на пациентите след двата метода [12-16]. Освен това фундопликацията по Nissen е свързана с по-значими странични ефекти, включително следоперативна дисфагия [12-15]дори при липса на предоперативен езофагеален дисмотилитет [12]. Фундопликацията на Toupet е предпочитаната антирефлуксна хирургия за някои хирурзи, които вярват, че дава подобен контрол на симптомите с намалена честота на постоперативна дисфагия, изискваща ревизия [13]. Въпреки това, хирурзите извършват по-голям брой фундопликации по Nissen и неговите странични ефекти и усложнения са проучени повече. Независимо от най-подходящия избор на фундопликация, сърцевината на дискусията е осъзнаването на възможните усложнения от тези процедури и високия индекс на съмнение в следоперативния период.

Изводи

Клиницистите трябва да имат предвид необичайни прояви на често срещани усложнения от антирефлуксни процедури, когато пациентите имат дисфагия, лош перорален прием или повишени симптоми на ГЕРБ. Обработката трябва да бъде задълбочена и да включва анатомично и физиологично изследване, което увеличава максимално вероятността за получаване на правилната диагноза и осигуряване на подходящо лечение.