Сравнение между интравенозен и интрамускулен октреотид при управлението на синдрома на Хайде

Синдромът на Heyde се дефинира като триада от аортна стеноза, анемия, дължаща се на кървене, свързано с ангиодисплазия, и синдром на von Willebrand тип 2А. Това е рядко заболяване и диагностично предизвикателство. Методите на лечение включват симптоматично лечение, кръвопреливане, смяна на аортна клапа и лекарства като октреотид. Тук съобщаваме за случай на пациент, който е бил резистентен към симптоматично лечение, смяна на аортна клапа, както и интравенозен октреотид.

Въведение

Американският интернист Edward C. Heyde първоначално описва в писмо до New England Journal of Medicine (NEJM) модел на симптоми при пациенти, които са имали аортна стеноза с кървяща ангиодисплазия [1]. Механизмът, чрез който аортната стеноза води до образуването на ангиодисплазия, е чрез развитието на придобита форма на болестта на von Willebrand (vWF) [2,3].

При нормален кръвен поток vWF остава в навитата си форма, докато не бъде изложен на увреден ендотел и се свърже с колагена. Това кара протеина да се развие и позволява агрегация и свързване на тромбоцитите, за да се подпомогне образуването на съсиреци. При аортна стеноза турбулентният поток на кръвта през стенозираната аортна клапа води до механично разрушаване на мултимерите на von Willebrand [2,4,5]. Когато vWF се развие, докато преминава през стенотичната аортна клапа, тя се разцепва от ензима ADAMTS13. Тази разцепена форма не може да се свърже с увредения колаген и го предпазва от образуване на съсиреци. Следователно пациентите, които имат симптоматично кървене и са подложени на смяна на аортна клапа, са склонни към клинично подобрение [6,7].

Има фармакологични средства, които могат да помогнат при лечението на синдрома. Октреотидът е често използвано лекарство. Има различни механизми, чрез които октреотидът може да намали и инхибира стомашно-чревното (ГИ) кървене. Трябва да се отбележи инхибирането на хормоните (пепсин и гастрин) и киселинната секреция, повишената агрегация на тромбоцитите, намаленият приток на кръв на дванадесетопръстника и спланхника, повишеното съдово съпротивление и инхибиране на ангиогенезата [8-12]. Използването на октреотид при лечението на ангиодисплазия е докладвано в доклади за случаи, малки серии и мета-анализ [13-20]. Тези проучвания отделно докладват пациенти, които са получавали или подкожен октреотид, или веднъж месечно интрамускулно октреотид [18,20].

Представяне на казус

Докладваме за случая на 76-годишен мъж с анамнеза за хипертония и стеноза на каротидната артерия. За първи път той е насочен за оценка на множество епизоди на вторична анемия до гастроинтестинално кървене, които изискват ежемесечни кръвопреливания. По време на насочването пациентът отрича коремна болка, активно кървене, употреба на аспирин (ASA) или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Пациентът е спрял да приема варфарин три месеца преди това, който е предназначен за лечение на стеноза на каротидната артерия. Езофагогастродуоденоскопията (EGD) и колоноскопията, направени две седмици преди момента на насочване, са отрицателни. Лабораторните изследвания показват хемоглобин (Hb) от 8,7 g / dL и тромбоцити от 237 000 / µL. Физическият преглед е значим за бледност на кожата и систолен шум. Пациентът отново е подложен на елективна EGD и е установено, че има няколко активно кървящи артериовенозни малформации (AVM) в стомаха и първата част на дванадесетопръстника (Фигура 1).

Кървещите AVM бяха успешно лекувани с аргонова плазмена коагулация (APC) 2).

Пациентът е изписан за проследяване като амбулаторно. Месец по-късно той беше приет в болницата поради влошаване на задух със съобщения за мелена през последната седмица. Беше му изтеглен повторен Hb, който беше 8,0 g/dL. Повторната EGD показа кървящи ангиодисплазии в дванадесетопръстника, които отново бяха коагулирани с APC. Беше взето решение пациентът да започне интравенозен (IV) октреотид 50 mg два пъти дневно като амбулаторно.

Пациентът е постъпил в болницата един месец по-късно за влошаване на задух и хипоксия. Към момента на постъпване пациентът е бил на IV октреотид в продължение на две седмици и се оплаква от продължаващо гастроинтестинално кървене с мелена. Лабораториите показват Hb от 6,7 g/dL. Ехокардиограмата показва критична аортна стеноза с площ на клапата 0,92 cm2. Впоследствие пациентът е подложен на биопротезна клапа. Той също така получи два стента, отделящи лекарства за коронарна артериална болест и започна антитромбоцитна терапия с клопидогрел.

Един месец след смяната на биопротезната клапа, пациентът се явява отново в болницата със слабост и е установено, че е анемичен с Hb от 5,5 g/dL. Пациентът е получавал кръвопреливане на всеки две седмици в продължение на осем месеца поради хронична анемия. Повторната EGD отново показа множество AVM в дванадесетопръстника, които бяха контролирани след APC.

По това време той започва с октреотид 20 mg интрамускулно (IM) инжектиране месечно, тъй като предишното лечение с IV октреотид не е показало значително подобрение на симптомите (Hb от 6,6 g/dL). В продължение на девет месеца по време на проследяването пациентът съобщава за стабилно подобрение на енергията си и изисква по-малко кръвопреливане. От март до юли неговият Hb се подобри от 6,6 на 10,7 g/dL. В този момент дозата на октреотид е увеличена до 30 mg. През следващите пет месеца неговият Hb се подобрява стабилно от 10 до 12 g/dL с минимална или никаква кръв в изпражненията.

Дискусия

Докладваме за първи път сравнението между IV и IM октреотид при разрешаване на гастроинтестинално кървене поради ангиодисплазия при пациенти с аортна стеноза. Нашият пациент получава IV октреотид 50 mg два пъти дневно в продължение на два месеца без значително облекчение на симптомите. Дори след смяна на аортната клапа, той имаше минимално разрешаване на кървене при IV октреотид. След това започнахме терапия с IM октреотид с внимателно проследяване като амбулаторно. През първите пет месеца на 20 mg дневно октреотид пациентът съобщава за известно стомашно-чревно кървене и се нуждае от ежемесечни кръвопреливания. Въпреки това, след увеличаване на дозата до 30 mg IM на месец, кървенето му в крайна сметка отзвучава и той поддържа стабилен Hb от 10 до 12 g/dL след четири месеца проследяване. Няма докладвани проучвания, сравняващи разликата между ефикасността на IV и IM октреотид. Този случай предполага, че може да има различна ефикасност на октреотид в зависимост от начина на приложение и нови проучвания, сравняващи разликата между IV и IM октреотид, могат да помогнат за подобряване на цялостната грижа при пациенти със синдрома на Heyde, както и с други синдроми на ангиодисплазия.

Заключения

Макар и единичен случай, нашият доклад подчертава важен аспект от лечението на синдрома на Хайде. Ако не се лекува или не се диагностицира, това може да се превърне в инвалидизиращо състояние. IM октреотид е лесен за управление режим на лечение. Нашият пациент съобщава за пълно отзвучаване на симптомите по време на последващи проследявания. Допълнителни доклади за разликите в резултатите от пациентите могат да помогнат за подобряване на методите на лечение и грижите за пациентите.