Суправентрикуларна тахикардия: нетипично представяне на тироидна буря

Тиреоидната буря (или тиреотоксичната криза) обикновено се определя като животозастрашаващо състояние, причинено от преувеличаването на клиничните прояви на тиреотоксикоза. Суправентрикуларната тахикардия (SVT) е атипичен преципитиращ симптом на тиреотоксикоза, за който клиницистите трябва да са наясно. Емпирично извлечена система за оценка, известна като точковата скала на Burch-Wartofsky (BWPS), се използва от клиницистите от началото на 90-те години. BWPS отчита редица ускоряващи фактори и тежестта на симптомите на множествена органна декомпенсация. През последните години има нарастваща корелация между SARS-CoV-2 и патологиите на щитовидната жлеза. Представяме случай на неотговарящ възрастен мъж със скорошна инфекция с коронавирусна болест 2019 (COVID-19), представяща се със SVT и BWPS резултат от 45, силно показателен за тироидна буря.

Въведение

Тиреотоксикозата е сериозно усложнение на хипертиреоидизма. Тироидната буря се проявява с неспецифични клинични симптоми, които могат да доведат до фатални тахиаритмии, ако не се лекуват. Суправентрикуларната тахикардия (SVT) е необичайна проява на тироидна буря, с честота от 2-20% [1]. SARS-CoV-2 има съобщена връзка с аномалии на щитовидната жлеза, особено хипертиреоидни състояния [2-8]. Представяме случай на неотговарящ възрастен мъж със скорошна инфекция с коронавирусна болест 2019 (COVID-19), представяща се със SVT и точкова скала на Burch-Wartofsky (BWPS) от 45, силно показателна за тироидна буря.

Представяне на казус

76-годишен мъж с медицинска анамнеза, значима за състоянието на аневризма на коремната аорта след ремонт, състоянието на мозъчносъдов инцидент след поставяне на трахеостомия и скорошно състояние на пневмония COVID-19 след инфузия на моноклонални антитела, се представя с тахикардия до 150-те години и летаргия. Жизнените му показатели се отличават със сърдечен ритъм от 155 удара в минута, кръвно налягане от 74/52 mmHg, температура от 101,2 ° F и насищане от 98% на 40% фракция на вдъхновения кислород (FiO2) и положително налягане в края на издишване (PEEP) от 5 чрез вентилатор.

При физикален преглед той не реагира и изглежда зле, лигавиците му бяха сухи, имаше трахеостомия и перкутанна ендоскопска гастростомия, имаше тахикардия и леко изпотяване. Изследването на щитовидната жлеза беше отложено поради трахеостомия и поставяне на яката. Лабораториите по това време показват нормални бели кръвни клетки, повишена млечна киселина, намален тироид-стимулиращ хормон, повишен свободен тироксин (Т4) и нормален общ трийодтиронин (Т3) 1). Други лаборатории бяха в нормални граници. Кръвните култури и културите на урина са отрицателни. Портативната рентгенова снимка на гръдния кош не показа пневмоторакс или конгестивна недостатъчност и няма инфилтрати или изливи. Електрокардиограмата (ЕКГ) е значима за SVT, но иначе е нормална (Фигура 1).

Лабораторно изследване Резултати Препратки
Бели кръвни клетки (10 * 3u / L) 8,3 (10 * 3u / L) 4,5-11,0 (10 * 3u / L)
Млечна киселина (mmol/L) 2,3 (ммол/л) 0,5-2,0 (mmol / L)
Тиреостимулиращ хормон (uIU / mL) <0,010 (uIU / mL) 0,300-4,500 (uIU / mL)
Свободен тироксин (Т4) (ng/dL) 1,50 (ng/dL) 0,50-1,26 (ng/dL)
Общ трийодтиронин (T3) (ng / dL) 91 (ng / dL) 76-181 (ng/dL)

В този момент пациентът беше шокиран. Той имаше резултат от 45 на BWPS, което силно подсказваше тироидна буря. Направена е ендокринна консултация, която прецени, че пациентът вероятно има тиреотоксикоза и в момента е в тироидна буря с неизвестна етиология. Пациентът е започнал незабавно пропилтиоурацил, хидрокортизон, холестирамин и пропранолол. Ултразвук на щитовидната жлеза не е направен поради трахеостомия и яка. Установено е, че лабораторните изследвания са в нормални граници за тироид-стимулиращи имуноглобулини и антитела към тироидни рецептори. Тестовете за функция на щитовидната жлеза бяха насочени към тенденция през следващите четири дни, което доведе до последващо намаляване на Т4 и Т3. В този момент пациентът е бил афебрилен с нормален синусов ритъм и е отстранен от пропилтиоурацил и холестирамин и е преминат на метимазол. В крайна сметка пациентът е изписан в този момент в стабилно състояние обратно в рехабилитация.

Дискусия

Щитовидната буря (или тиреотоксична криза) се определя като животозастрашаващо състояние, причинено от преувеличаване на клиничните прояви на тиреотоксикоза [9]. Обикновено се проявява като синусова тахикардия или предсърдно мъждене при 10-25% от пациентите, SVT е нетипичен, но животозастрашаващ ускоряващ симптом на тироидна буря [1]. Диагнозата на тироидна буря може да бъде трудна в острата обстановка, с предстоящи тестове за функцията на щитовидната жлеза, поради неспецифичния характер на наблюдаваните симптоми. Емпирично извлечена система за оценка, известна като BWPS, се използва от клиницистите от началото на 90-те години. BWPS отчита редица ускоряващи фактори и тежестта на симптомите на множествена органна декомпенсация. Тези фактори се състоят от терморегулаторна дисфункция, тахикардия, предсърдно мъждене, нарушения на съзнанието, застойна сърдечна недостатъчност и стомашно-чернодробна дисфункция [10]. Нашият пациент в този доклад за случая получи оценка BWPS от 45 поради сърдечно-съдова тахикардия ≥ 140 (+25) и температура от 101,2 ° F (+20). Лечението на тироидна буря е разделено на няколко категории: инхибиране на синтеза на нов хормон на щитовидната жлеза, инхибиране на освобождаването на хормони на щитовидната жлеза, инхибиране на периферния ефект на тиреоидния хормон, инхибиране на ентерохепаталната циркулация на тиреоидния хормон и в рефрактерни случаи може да се използва терапевтичен плазмен обмен [11]. При свързана болнична смъртност от 10,1%, бързото започване на лечението е наложително [12]. Нашият пациент беше незабавно започнат със стандартен режим за лечение на тироидна буря, състоящ се от пропилтиоурацил, хидрокортизон, холестирамин и пропранолол. Този полк работеше с голям успех и функцията на щитовидната жлеза се върна към нормални граници до четвъртия ден.

Наблюдава се нарастваща връзка между COVID-19 и патологиите на щитовидната жлеза [2-8]. Добре е установено, че COVID-19 използва ангиотензин-конвертиращия ензим 2 (ACE2) в комбинация с трансмембранната протеаза серин 2 (TMPRSS2) като ключов молекулен комплекс за навлизане и инфектиране на клетките гостоприемници [13]. Нивата на експресия на ACE2 и TMPRSS2 са високи в щитовидната жлеза, като нивата на експресия на ACE2 на щитовидната жлеза са положително и отрицателно свързани с имунните сигнатури съответно при мъжете и жените, като по този начин допринасят за обяснението на различни имунни отговори и произтичащите от това различни прояви на щитовидната жлеза [13]. Беше установено, че нашият пациент е положителен за COVID-19 четири седмици преди представянето и нямаше съществуващи патологии на щитовидната жлеза. Както тироид-стимулиращият имуноглобулин (<89; референтен диапазон <140% изходно ниво), така и антитялото на тироидния рецептор (<1,00; референтен диапазон ≤ 2,00 IU/L) са нормални, което прави болестта на Хашимото и Грейвс малко вероятна. За съжаление, пациентът не реагира, отбеляза се, че е буден, нащрек и ориентиран (AAO) x 0 в резултат на мозъчно-съдов инцидент два месеца преди статус след трахеостомия и с яка на врата. Поради това изследването на патологията на щитовидната жлеза е ограничено. Пациентите с поствирусна инфекция и тиреотоксикоза често имат подостър грануломатозен тиреоидит, който се проявява с чувствителна щитовидна жлеза, която не успяхме да оценим правилно при този пациент. Има обаче няколко съобщени случая на тироидна буря при пациенти след инфекция от COVID-19. При наш пациент се смята, че той е в състояние на тироидна буря след инфекция с COVID-19.

Заключения

SVT е атипичен преципитиращ симптом на тиреотоксикоза, за който клиницистите трябва да са наясно. Всяко ново начало на SVT трябва да бъде проследено с изчисляване на BWPS. BWPS се състои от неспецифични симптоми, които могат да бъдат приписани на друга етиология, но ако е повишен над 45, трябва да се започне лечение на тироидна буря. Трябва да има повишено подозрение за хипертиреоидно състояние при пациенти с скорошна инфекция с COVID-19, тъй като тези състояния стават все по-чести. Нашият пациент не е имал известен хипертиреоидизъм, докато не е бил обследван след представяне на SVT, треска с неизвестен произход и изчислен резултат BWPS от 45. Нашият пациент беше успешно лекуван незабавно и изписан в стабилно състояние само четири дни по-късно.