Тежката възбуда като необичайно представяне на мултисистемен възпалителен синдром при деца

Мултисистемният възпалителен синдром при деца (MIS-C) е рядък хипервъзпалителен синдром, който засяга главно деца след първична инфекция с коронавирусна болест 2019 (COVID-19), с възможност за тежки и летални усложнения. Докладваме случай на уникално представяне на MIS-C при четиригодишно момче, което се появи с тежка възбуда, мускулни спазми и два дни треска. Други открития, съответстващи на MIS-C, бяха разкрити по-късно и той беше управляван с интравенозен имуноглобулин (IVIG) и стероиди. Той показа драматичен отговор на подобрение и беше изписан. Този доклад за случаи имаше за цел да повиши осведомеността на здравните специалисти относно нетипичните прояви на MIS-C и значението на ранната диагностика, лечение и проследяване на случаите на MIS-C, за да се избегнат усложнения, засягащи живота на децата.

Въведение

Инфекцията с коронавирусна болест 2019 (COVID-19) демонстрира широк спектър от клинични прояви, вариращи от асимптоматични до тежък остър респираторен дистрес синдром и смърт [1]. Въпреки че децата са податливи на инфекция с COVID-19 като възрастни, те имат много по-нисък процент на симптоматична първична инфекция [1]. Въпреки това, малък процент от децата могат да развият мултисистемен възпалителен синдром при деца (MIS-C), който е определен от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) и Световната здравна организация [1]. Диагнозата MIS-C може да бъде предизвикателство поради полиморфното му представяне, така че изисква висок индекс на подозрение за бързо диагностициране на този синдром [1].

Представяне на казус

Четиригодишно дете от мъжки пол без минала медицинска, психиатрична или хоспитализирана история беше прието в педиатричната спешна служба с тежка възбуда и мускулни спазми, както може да се види във видеото 1.

Преди два дни беше добре, когато вдигна температура до 40°C, облекчена със студени компреси и ацетаминофен, но се връща на всеки шест часа. Няма анамнеза за скорошно заболяване, контакт с болен човек или пътуване. При физикалния преглед той е бодър, възбуден и фебрилен до 40°C с тахикардия и хипотония относно шока. Лабораторните изследвания са значими за нисък брой бели кръвни клетки (2,9 k/μL) с нисък брой лимфоцити (0,4 k/μL), висок С-реактивен протеин (96 mg/dL), висок креатинин (1,2 mg/dL), високо кръвно уреен азот (30 mg/dL), повишена скорост на утаяване на еритроцитите (70 mm/h), повишен феритин (1330 ng/mL), висок D-димер (6 mg/L) и висок CK-MB (137 IU/L) ). Тестът за полимеразна верижна реакция на SARS-CoV-2 е отрицателен. Компютърната томография на гръдния кош (КТ) показа двустранни белодробни непрозрачности (Фигура 1). Поставен е на кислородна маска без повторно дишане. Получава интензивна реанимация, антипиретици, емпирични антибиотици и педиатрично-невропсихиатрична консултация.

Той беше приет в педиатричното интензивно отделение, където му беше поставена назална канюла с висок поток и се наложи започване на норепинефрин за поддържане на падащото кръвно налягане. След един час пациентът развива пристъпи на мускулни спазми и опистотонна позиция с възбуда и променливо ниво на съзнание. Временно са поставени меки ограничители за китките. КТ на мозъка и ядрено-магнитен резонанс не показват аномалии. При цялостно изследване на инфекцията се потвърждава, че пациентът има положителен за COVID-19 имуноглобулин G (IgG), с изключение на други инфекции. Ехокардиограмата показва фракция на изтласкване на лявата камера от 58% и лека дилатация на дясната коронарна артерия (RCA) (z-скор < 2,5).

Пациентът отговаря на диагностичните критерии на MIS-C CDC с клинични и лабораторни находки. Пациентът е диагностициран с MIS-C и лечението е започнато незабавно. Единична доза интравенозен имуноглобулин (IVIG) (2 g/kg), петдневен курс на метилпреднизолон (2 mg/kg/ден), аспирин (4 mg/kg/ден) и антикоагулант с ниско молекулно тегло хепарин бяха започнати. Настъпва драматичен клиничен отговор, тъй като треската, възбудата, кръвното налягане и нивото на съзнание на пациента се подобряват до нормално на 12-ия час след лечението с IVIG и норепинефринът е прекратен. При проследяването респираторният дистрес се подобрява, възпалителните маркери регресират и RCA се нормализира в ехокардиограмата. Антибиотерапията е преустановена на осмия ден от хоспитализацията, тъй като не е открит растеж в кръвта, цереброспиналната течност, урината и културите на изпражненията. Пациентът е изписан в края на деветия ден за продължаване на терапията с аспирин и са дадени указания за проследяване.

Дискусия

Ново образувание, наречено MIS-C, свързано с COVID-19, беше описано от CDC в Съединените щати на 14 май 2020 г. [2]. CDC определя MIS-C като клинично тежко заболяване, изискващо хоспитализация при индивид на възраст <21 години, за който е доказано, че има настояща или скорошна инфекция със SARS-CoV-2 или е бил изложен на съмнение или потвърден случай на COVID-19 в рамките на четири седмици, който е получил температура (> 38,0°C за ≥24 часа), повишаване на маркера за възпаление и мултисистемна (>2) органна дисфункция и при липса на алтернативно вероятно обяснение [2].

Представяне на MIS-C, включващо четири органни системи или повече, се наблюдава при >70% от пациентите, като >50% са приети в интензивно отделение по време на техния болничен престой (Таблица 1) [3]. Най-честите симптоми и признаци са треска > 38°C (100%), стомашно-чревни симптоми (53-92%), засягане на кожата на лигавиците (70-74%) и хипотония (49-51%) [3]. Сърдечно засягане се съобщава в 80% от MIS-C, включително камерна дисфункция, коронарна артериална дилатация и аневризми, аритмия и аномалии на проводимостта [3,4]. Съобщава се също за невропсихиатрични прояви, включително раздразнителност, главоболие и объркване [5]. Хътчисън и др. съобщават за възбуда и колебания в нивата на осъзнаване по време на хода на заболяването MIS-C на юноша. Въпреки това Hutchison et al. предлага множество обяснения за тези симптоми. След това те превъзхождат вероятността ефектът от терапията с високи дози кортикостероиди да причини тези симптоми, тъй като невропсихиатричните симптоми са се появили след започването й и са изчезнали след прекратяването й [5]. В този доклад за случая ние съобщаваме за възбуда като първоначално представяне на MIS-C с променливо ниво на съзнание преди започване на кортикостероидна терапия, което изключва възможността тя да е вторична по отношение на кортикостероидната терапия. Ефектът от инфекцията с COVID-19 или MIS-C върху нервната система остава неясен и неврологичните прояви могат да бъдат първични, вторични или и двете [5].

Представяне на симптоми (N)

Средната възраст в години

Общ брой случаи

Държава

Препратки

Треска (10), конюнктивит (5), обрив (5), цервикална лимфаденопатия (7), промени в лигавицата (4), диария (6)

7.5

10

Италия

Вердони и др. [6]

Треска (3), кашлица (2), диспнея (2), болки в гърлото (2), повръщане (2), коремна болка (2)

11

3

Швейцария

Далан и др. [7]

Треска, обрив, раздразнителност, червени устни

0,3

1

Индия

Acharya и др. [8]

Треска (21), обрив (15), промени в устните (15), конюнктивит (17), диария (20), повръщане (20), коремна болка (21), раздразнителност (12), главоболие (6), объркване (6) )

7.9

21

Франция

Toubiana и др. [9]

Треска (58), коремна болка (31), диария (30), обрив (30), повръщане (26), конюнктивит (26), главоболие (15), респираторни симптоми (12), лимфаденопатия (9), подути ръце и крака (9), възпалено гърло (6), объркване (5)

9

58

Великобритания

Whittaker и др. [10]

Треска (99), болка в гърдите (11), коремна болка (60), гадене или повръщане (57), диария (49), обрив (59), подути ръце или крака (9), конюнктивит (55), промени на лигавицата ( 27), главоболие (29), объркване или променено психическо състояние (2), мускулно-скелетна болка (20), възпалено гърло (16), конгестия (13), кашлица (31), диспнея (19), хрипове (1)

0-20

99

Съединени Американски щати

Dufort и др. [11]

Треска, възбуда, мускулни спазми, променливо ниво на съзнание

4

1

Египет

Това учение

Доказано е, че IVIG е ефективен при лечението на MIS-C. Кортикостероидите могат да се използват в зависимост от случая и спазването на указанията. Управлението на MIS-C обаче е мултидисциплинарно и лечението трябва да бъде индивидуализирано според включената система [12]. Дългосрочното проследяване е от съществено значение, особено при деца, които са имали усложнения [12]. Успешният отговор на IVIG при лечението на MIS-C и болестта на Кавазаки предполага, че антителата вероятно имат роля в патофизиологията, но точната роля на антителата все още не е известна [13].

Изводи

MIS-C е сериозно усложнение на инфекцията с COVID-19 и доставчиците на здравни услуги трябва да имат висок индекс на подозрение за MIS-C, особено ако са засегнати множество системи, история на инфекция или излагане на COVID-19, лабораторни доказателства за COVID -19 инфекция или антитела, или необичайни прояви при трескаво дете. Невропсихиатричните прояви могат да бъдат първата проява на този синдром. Допълнителни проучвания за патогенезата на MIS-C ще бъдат от полза за разбирането на природата на заболяването. Тъй като това е нов педиатричен синдром, са необходими допълнителни изследвания и доклади за случаи, за да се помогне на други клиницисти да диагностицират болестта рано и да допринесат за най-ефективните превантивни и терапевтични стратегии за спасяване на живота на децата и поддържането им здрави.