Тежка хипокалиемия и метаболитна алкалоза, причинени от женско биле, открити по време на лечението на интраоперативна хипоксемия

Интраоперативната хипокалиемия може да причини различни състояния, включително аритмии, и е важно да се провери наличието на хипокалиемия преди операцията. Една от причините за предоперативна хипокалиемия е продължителната употреба на билкови лекарства, особено на женско биле [1]. Глициретиновата киселина, активният метаболит на женско биле, инхибира ензима 11-бета-хидроксистероид дехидрогеназа тип 2 (11-β-HSD2), което води до индуциран от кортизол минералкортикоиден отговор и тенденция към повишаване на натрия и намаляване на калия [2]. По този начин женското биле може да предизвика псевдоалдостеронизъм, хипертония, метаболитна алкалоза и хипокалиемия. Докладваме случай на изразена интраоперативна хипокалиемия, която може да е била причинена от предоперативния прием на женско биле.

87-годишна жена с индекс на телесна маса 25 kg / m2 и анамнеза за краен стадий на остеоартрит на коляното беше планирана да бъде подложена на тотална артропластика на коляното (TKA) под спинална анестезия. Тя е диагностицирана със сърдечна недостатъчност и лек оток на подбедрицата. Кръвните изследвания в деня преди операцията показват мозъчен натриуретичен пептид от 296,1 pg/mL, а рентгенографията на гръдния кош показва кардиоторакално съотношение от 67%. Ежедневните дейности на пациентката бяха запазени и тя беше в състояние да упражнява еквивалента на 4 MET, а функционалната й класификация на Нюйоркската сърдечна асоциация беше II. Нейната ехокардиография показва нормално движение на стената, LVDd / Ds = 51/30 mm, фракция на изтласкване = 73% и умерена аортна регургитация. Тя също е имала хипертония с изходно ниво от около 170/80 mmHg и е била изследвана в Американското дружество на анестезиолозите (ASA) – класификация на физическото състояние III. Нейните лекарства включват диуретичен контур (фуроземид, 20 mg / ден), блокер на калциевите канали (бенидипин, 6 mg / ден), блокер на ангиотензин-II рецептор (телмисартан, 40 mg / ден) и спиронолактон (50 mg / ден) за както сърдечна недостатъчност, така и хипертония при перорален прием. Тя също беше предписала билкови лекарства “syakuyakukanzoto (6 g / ден)” и “kakkonto (7,5 g / day)” и нестероидно противовъзпалително лекарство (целекоксиб, 200 mg / ден) с инхибитор на протонната помпа lansoprazole , 15 mg / ден) за остеоартрит на коляното две години преди операцията. Нейната рецепта за билкови лекарства не ни беше известна по време на предоперативната анестезиологична консултация и тя продължи да приема билколечението в периоперативния период. В деня преди операцията телесната й температура беше 36,1 ° C, кръвното й налягане беше 160/80 mmHg, сърдечната честота беше 77 удара в минута, а насищането с кислород във въздуха в стаята беше 99%. Не й измервахме дихателната честота. Три месеца преди операцията кръвните й изследвания бяха незабележими, включително K+ от 3,6 mEq / L, Mg2+ от 0,82 mmol/L, а електрокардиографията (ЕКГ) също показа нормален синусов ритъм (Фигура 1). Ехокардиограмата показа фракция на изтласкване от 76% без никакви други аномалии в деня преди операцията.

В деня на операцията TKA беше извършена под спинална анестезия по график. При постъпване пациентът е имал насищане с кислород във въздуха в стаята в горния диапазон от 80%, но незабавно се е върнал до 100% след разговор и по този начин е получил спинална анестезия. Използвахме 2 ml 0,5% изобарен бупивакаин и пунтирахме на ниво L3/4 с ниво на анестезия под Th 8 веднага след началото на операцията и до под Th 5 до края на операцията. Тъй като нейното насищане с кислород се повиши до 100% по време на разговор, но бързо спадна, когато тя спря да говори, започнаха 5 L / min кислород. По искане на хирурга е започната непрекъсната инфузия на дексмедетомидин (28 μg/h и общо количество 40 μg). Атропин (0,5 mg) също се прилага за пулсова честота под 40 bpm; обаче нямаше значително подобрение. Въпреки че кръвното й налягане беше 180/90 mmHg при постъпване, то падна до около 140/70 mmHg след прилагане на спиналната анестезия. Операцията приключи след 2 часа и 17 минути. Инфузирани са общо 450 ml извънклетъчна течност. Кислородът беше спрян и нейният SpO2 спадна до 80% във въздуха в стаята. Направихме проби от артериална кръв, което показа K+ от 1,14 mEq / L и метаболитна алкалоза (pH 7,508, paCO2 66,3 mmHg, paO2 75,1 mmHg, HCO3 51,5 mmol/L и BE 23,6 mEq/L). Беше получена ЕКГ, показваща удължаване на QT интервала, сплескване на Т-вълната и изпъкнала U-вълна (Фигура 2). Пациентът е прехвърлен обратно в отделението за интензивно лечение (ICU) за по-нататъшно лечение. В интензивното отделение пациентът К+ подобрено до 2,8 mEq / L в следоперативен ден (POD) 1 и увеличено до 3,6 mEq / L на POD 2 и 4,2 mEq / L на POD 4 с прекратяване на предполагаеми лекарства като диуретичен контур, билкови лекарства и калиев хлорид (KCl) както орално (5 пъти таблетка от 13,4 mEq / g), така и интравенозно (общо 40 mEq). ЕКГ, получени на POD 1 и 2, показаха връщане към нормалния диапазон.

На POD 2 нейният paO2 е 55,0 mmHg със стаен въздух, ЕКГ се нормализира и тя е преместена в общо отделение. Впоследствие нейната оксигенация постепенно се подобрява (paO2 67,4 mmHg със стаен въздух), нейната K+ нивата се нормализираха и тя беше изписана на POD 21 вкъщи. Ендокринните тестове, извършени при преместване в интензивното отделение, показват ниска активност на плазмения ренин от 0,1 ng / mL / h и ниско ниво на плазмен алдостерон от 25,2 pg / mL. Не са наблюдавани нарушения на хормоните на щитовидната жлеза.

Възможната причина за тежка хипокалиемия на тази пациентка е псевдоалдостеронизъм въз основа на нейната анамнеза за приемане на билкови лекарства, съдържащи женско биле, тъй като хипокалиемията не е наблюдавана по време на продължително лечение с бримкови диуретици или спиронолактон, настъпила през периода след като тя е започнала да приема билкови лекарства. ASA издаде справка относно периоперативната употреба на билкови лекарства и добавки [3]. Кортизолът действа върху минералокортикоидните рецептори и насърчава абсорбцията на натрий и екскрецията на калий. Кортизонът, превърнат от кортизол от 11-β-HSD2, не действа върху минералокортикоидните рецептори. Глициризин, основният компонент на женско биле, инхибира 11-β-HSD2. Това води до относително повишаване на кортизола, което води до излишна реабсорбция на натрий и екскреция на калий, което може да причини хипертония, хипокалиемия, метаболитна алкалоза, ниска активност на плазмения ренин и ниски плазмени нива на алдостерон (Фигура 3) [4-7]. Това може да е причината повишеното кръвно налягане да продължи и след въвеждането в анестезия. Като цяло, най-честата причина за хипокалиемия са диуретиците [8]. Диуретична бримка може да се счита за друга причина за хипокалиемия при този пациент.

Възможна причина за интраоперативна хипоксемия е респираторната компенсация на метаболитната алкалоза. Установено е, че пациентът има тежка алкалиемия чрез проби от артериална кръв и може да диша по-бавно в опит да натрупа въглероден диоксид (CO2) за компенсиране. В резултат на това тя може да е имала хипоксемия. Интраоперативно, дихателната честота е един от най-критичните показатели за метаболитна ацидоза и/или метаболитна алкалоза. Когато пациентът се управлява на вентилатор, честотата на дишане рядко е проблем, тъй като анестезиолозите определят дихателната честота, но тя трябва да се измерва, когато се наблюдават хипоксемия и други симптоми по време на съзнателна анестезия. В допълнение, хипокалиемията може да причини мускулна слабост и дисфункция на диафрагмата [9,10]. Въпреки че този пациент няма субективни симптоми като диспнея, възможно е тежката хипокалиемия да е причинила слабост на дихателните мускули. Неинвазивната оценка на функцията на диафрагмата може да се обмисли преди операцията [11].

В билковите лекарства има много билки на базата на женско биле и билковият препарат, който този пациент приемал, осигурявал еквивалентна доза от 320 mg глициризин на ден в продължение на две години. Съобщава се, че приемането на 75 mg глициризин на ден в продължение на две седмици може да повиши кръвното налягане, което показва, че рискът от развитие на псевдоалдостеронизъм е значително по-висок при този пациент. [12]. Поради това се счита, че псевдоалдостеронизмът е прогресирал между времето на изследването три месеца преди операцията и деня на операцията. Билковата медицина е едно от най-често използваните японски лекарства, което прави от съществено значение оценката на серумния К+ през периоперативния период.

Билковото лекарство, което съдържа женско биле, се използва широко в Япония и може да доведе до спад в серумния K+ и повишаване на кръвното налягане. Тъй като хипокалиемията и високото кръвно налягане често могат да бъдат тежки на фона на малко субективни симптоми, е необходимо да се подозира електролитни аномалии като една от причините за хипоксемия, хипертония или ЕКГ аномалии, ако се наблюдават. Обичайна практика е да се преустановят всички билкови лекарства и хранителни добавки седем дни преди операцията.