Цитоплазмени антинеутрофилни цитоплазмени антитела (C-ANCA) Васкулит: рядко усложнение след трансплантация на стволови клетки

Грануломатозата с полиангиит (GPA) е рядък, автоимунен, свързан с антинеутрофилно цитоплазмено антитяло (ANCA) васкулит с несигурна етиология. Честотата на автоимунни усложнения след трансплантация на стволови клетки е около 2-5%, като най-често се съобщава за автоимунна цитопения. Представяме случай на 65-годишен пациент, който е постъпил в болница с продуктивна кашлица, диспнея и треска в продължение на пет месеца след хаплоидентична трансплантация на стволови клетки. При представяне беше фебрилен, тахипнеичен и леко хипоксичен. Рентгенографията на гръдния кош показва двустранни белодробни инфилтрати. Поставена е първоначална диагноза пневмония и пациентът е започнал антибиотици. Пациентът не реагира на първоначалното лечение и всичките му първоначални инфекциозни изследвания са отрицателни. При по-нататъшна оценка, цитоплазмените антинеутрофилни цитоплазмени антитела (c-ANCA) са дали положителни във високи титри. Пациентът е диагностициран с GPA и са започнати IV метилпреднизолон и ритуксимаб. Той се повлия добре от лечението и в крайна сметка беше изписан у дома. Класическата форма на GPA се характеризира с засягане на горните дихателни пътища, синусите, белите дробове и бъбреците. Автоимунни заболявания могат да се развият вторично след трансплантация на хемопоетични стволови клетки (HSCT). В нашия случай пациентът е диагностициран с GPA, което вероятно е едно от автоимунните усложнения след HSCT.

Въведение

Грануломатозата с полиангиит (GPA) е рядък, автоимунен, свързан с антинеутрофилно цитоплазмено антитяло (ANCA) васкулит с неопределена етиология. Той е много по-разпространен сред белите и най-често засяга по-възрастното население, но случаи са докладвани във всички възрастови групи [1-3]. Това разстройство се характеризира с некротизиращо и грануломатозно възпаление на малките съдове [4,5]. Трансплантацията на хемопоетични стволови клетки (HSCT) е една от възможностите за лечение на няколко злокачествени и не злокачествени заболявания, включително хемоглобинопатии и автоимунни и имунодефицитни разстройства [6]. Съобщава се за няколко автоимунни нарушения след HSCT. Предполага се, че основните патогенетични механизми за развитие на автоимунитет включват нарушена функция на регулаторните Т клетки, което води до тяхното неконтролирано активиране [7,8]. Честотата на автоимунни усложнения след трансплантация на стволови клетки е около 2-5%, като най-често се съобщава за автоимунна цитопения [6,9]. Ние съобщаваме за случай на GPA васкулит, проявяващ се с белодробни симптоми пет месеца след успешна трансплантация на стволови клетки.

Представяне на казус

65-годишен мъж претърпя хаплоидентична трансплантация на стволови клетки след диагностициране на миелодиспластичен синдром (MDS). Медицинската история на донора е неизвестна. Пациентът не е имал предишна медицинска анамнеза за автоимунни заболявания, включително васкулит. Състоянието му след трансплантацията остава добре до пет месеца по-късно, когато той има двуседмична анамнеза за продуктивна кашлица, треска и диспнея. Той е приет заради предполагаема бактериална пневмония. При постъпване той беше фебрилен (температура 100,5 F), тахипнеичен (дихателна честота 22 вдишвания в минута), имаше кръвно налягане 117/75 и имаше насищане с кислород от 88% на стайния въздух. Аускултация на гръдния кош разкрива двустранни пукания в долните белодробни полета. Лабораториите са в съответствие с левкоцитоза (брой на WBC 13 x103 клетки / uL), нормохромна нормоцитна анемия (хемоглобин 10 g / dL), нормален брой тромбоцити и нормален креатинин от 0,92 mg / dL. Неговите електролити, чернодробни функционални тестове и анализ на урината бяха нормални. Рентгенографията на гръдния кош показва двустранни белодробни инфилтрати (фиг 1). Пациентът беше поставен на 2 литра кислород чрез назална канюла и започна емпирично IV широкоспектърни антибиотици (меропенем и ванкомицин). КТ на гръдния му кош показа двустранни множествени белодробни помътнявания (Фигура 2).

Респираторният статус на пациента се влошава два дни по-късно с увеличаване на нуждите от кислород и влошаване на респираторния дистрес, за което се налага ендотрахеална интубация и механична вентилация. Извършена е трансбронхиална бронхоскопия, която показва нормален белодробен паренхим. Бронхоалвеоларната лаважна течност е значима за дифузен алвеоларен кръвоизлив, но отрицателна за култури, полимеразна верижна реакция (PCR) и петна за вируси, бактерии, пневмоцисти и гъбички. При по-нататъшна автоимунна обработка, цитоплазмените антинеутрофилни цитоплазмени антитела (c-ANCA) се върнаха положителни (> 8 U). В допълнение, антиядреното антитяло (ANA), ревматоидният фактор (RF), анти-Ro антитялото и анти-La антитялото също са отрицателни. Пациентът е започнал интравенозно приложение на метилпреднизолон 2 mg/kg на всеки осем часа и за няколко дни клиничното състояние на пациента се подобрява. Въз основа на клиничната картина, рентгенологичните и лабораторните данни е поставена диагноза GPA и към режима на лечение е добавен ритуксимаб. Циклофосфамидът не е разглеждан поради риска от миелосупресия при този пациент с анамнеза за MDS. Той се повлия добре от лечението и беше отбит успешно от механичната вентилация. В крайна сметка той беше изписан у дома с орален стероиден конус и последващ ревматология, за да продължи терапията с ритуксимаб.

Дискусия

Класическата форма на GPA се характеризира с засягане на горните дихателни пътища, синусите, белите дробове и бъбреците. Отличителните белези на това състояние са системен некротизиращ васкулит, некротизиращо грануломатозно възпаление и некротизиращ гломерулонефрит [10]. При ограничената форма на заболяването обикновено се щадят бъбреците. Добре известно е, че C-ANCA / PR3-ANCA е силно специфичен за GPA. Диагнозата се поставя въз основа на клинични прояви на васкулит и хистологични данни за грануломатозно възпаление или некротизиращ васкулит [10]. Автоимунните нарушения могат да се развият в резултат на HSCT, като най-честите са автоимунната цитопения и автоимунното заболяване на щитовидната жлеза [11]. Други документирани автоимунни заболявания включват миастения гравис, имунно-медиирани невропатии, ревматоиден артрит и лупус-подобно заболяване. Има също съобщен случай на церебрален васкулит при пациент с неходжкинов лимфом и трансплантация на костен мозък [12]. Докладвани са случаи на c-ANCA васкулит с белодробно и бъбречно засягане; в нашия случай обаче пациентът не е имал бъбречно заболяване [13]. HSCT има значителен ефект върху имунната система. В ранните фази трансплантираните лимфоцити се усилват в присъствието на растежни фактори, наречени хомеостатична експанзия. По-късно лимфоцитите на реципиента с различен набор от рецептори се транспирират. Това започва каскада от събития, които в крайна сметка водят до образуването на неконтролирани автореактивни Т-клетки, задействащи автоимунитет [14]. Съобщава се също, че основната патофизиология на хроничната болест присадка срещу гостоприемник (GVHD) е подобна на автоимунните заболявания като склеродермия [6]. GVHD остава в диференциала, но местата на засягане обикновено са стомашно-чревния тракт, черния дроб и кожата, като белите дробове са по-рядко засегнати [15]. Диагнозата на GPA може да бъде предизвикателна. Тъканна биопсия може да бъде получена в зависимост от мястото на засягане, например кожа, нос или бъбрек. Хирургичната биопсия на белодробната тъкан може да бъде полезна, ако има белодробно засягане, но тази процедура е свързана с висок риск от усложнения [16]. В нашия случай пациентът е диагностициран с GPA, което вероятно е едно от автоимунните усложнения на HSCT, като се има предвид скорошната история на трансплантация при отсъствието на други разпознаваеми тригери. Диагнозата GPA е направена въз основа на клиничната история на пациента, положителен серологичен тест за антитела и двустранни белодробни непрозрачности, наблюдавани на CT. Не е правена белодробна биопсия поради клиничния статус на пациента и високия риск от заболеваемост. GVHD е малко вероятно предвид липсата на засягане на стомашно-чревния тракт, черния дроб или кожата и положителното c-ANCA антитяло. Инфекциите са потенциални тригери за васкулит след трансплантация; в нашия случай обаче не е документирана инфекция.

Заключения

В обобщение, нашият доклад за случая предполага, че асоциираният с ANCA васкулит може да се развие при трансплантация на стволови клетки и трябва да бъде разпознат незабавно в правилните клинични условия, тъй като има висока заболеваемост и смъртност, ако не се лекува.