The Mass-Querade: белодробен абсцес, имитиращ първичен рак на белия дроб

Белодробен абсцес е некроза на белодробна тъкан и образуване на кухини, съдържащи некротични остатъци или течност, причинени от микробна инфекция, най-често анаеробни бактерии [1]. Ракът на белия дроб е най-смъртоносният рак при мъжете и жените по света, с около два милиона случая годишно. Той има значително висок процент на смъртност, така че е от съществено значение да ги идентифицирате възможно най-рано и да започнете лечението възможно най-скоро [2]. За идентифициране на такива патологии често първоначално се използва компютърна томография (CT) на белия дроб. Изображението помага за класифицирането на лезиите и показва метастази в други органи, ако има такива [3]. Макар и рядко, има специфични характеристики на белодробния абсцес, които могат да имитират и да бъдат объркани с рак [1]. Представяме случай на пациент с няколко рискови фактора за рак на белия дроб, компютърна томография на белия дроб показва находки, предполагащи рак на белия дроб, но в крайна сметка се установява, че има белодробен абсцес.

68-годишен мъж от бяла раса с анамнеза за болест на фон Хипел-Линдау, състояние на мозъчен хемангиобластом след лъчева терапия преди три години и рецидивиращ хемангиобластом в гръбначния стълб и множество гръбначни операции, представен в спешното отделение с оплаквания от хемоптиза, влошаващ се задух за десет дни и неволна загуба на тегло от 60 lbs за осем месеца.

При преглед жизнените му показатели са стабилни, а насищането му с кислород е 97% на околния въздух. Изследването на гръдния му кош е от значение за намалено навлизане на въздух при аускултация и притъпяване при перкусия в лявата долна и средна зона. Останалите му системни изследвания бяха в норма. Лабораторните изследвания показват бяла кръвна картина от 11 700 клетки/µl и хемоглобин от 10,3 g/dl. Рентгенографията на гръдния кош разкри почти пълно помътняване на левия бял дроб, вероятно комбинация от ателектаза и излив, и демонстрира маса с размери 4,4 x 5 cm в горния ляв лоб, както се вижда на фигурата 1.

Първоначалната диференциална диагноза включва злокачествено заболяване срещу белодробна инфекция. Направена е онкологична консултация и пациентът е подложен на сканиране с позитронно-емисионна томография (PET), което показва интензивна хиперметаболитна некротична маса в предния ляв горен лоб със съседни сателитни възли заедно с клиновидна умерена метаболитна консолидация в долната лингула и умерена лява плеврален излив, както се вижда на фигурата 2.

След това той претърпя торакоцентеза, която разкри трансудат с общ протеин от 2,9 g/dL и лактат дехидрогеназа (LDH) от 80 U/L, и диференциално разкри 44% неутрофили, 13% лимфоцити, 5% моноцити, 23% мезотелиални, 14% макрофаги. Не е изключена инфекциозна етиология. След това пациентът е подложен на бронхоскопия и трансторакална иглена аспирация от пулмология. Масата, отчетена на рентгеновата снимка, съответства на некротични остатъци; цитологията разкрива неутрофили предимно с малко лимфоцити, макрофаги и бронхиални епителни клетки и е отрицателна за злокачествени клетки. Събраните култури показват >10 000 CFU/ml нормална респираторна коменсална флора без Staphylococcus aureus или Pseudomonas. След това той беше диагностициран с белодробен абсцес, първоначално започна с ампицилин-сулбактам и беше изписан у дома с амоксицилин-клавуланова киселина, за да завърши 28-дневната антибиотична терапия. Той се прегледа в кабинета след четири седмици и симптомите му бяха значително подобрени; въпреки това не е извършено повторно изобразяване и причината не е посочена в документацията.

Абсцесът на белия дроб е затворена колекция от гной, водеща до некроза вследствие на инфекция. Важно е да се признае това поради смъртността до 38% [2]. Пациентите с риск от абсцес са злоупотреба с алкохол, заболяване на венците, напреднала възраст, повръщане, стомашен рефлукс и подлежащи белодробни заболявания като бронхиектазии. Два вида абсцеси могат да бъдат класифицирани като първични или вторични абсцеси. Първичните абсцеси са преобладаващият тип, като 80% от случаите са причинени от пациенти с повишен риск от аспирация. Вторичните белодробни абсцеси се причиняват от основни състояния като имунокомпрометирано злокачествено заболяване и хирургични усложнения [4]. Състоянията, свързани с белодробен абсцес, включват бронхопулмонална фистула, емпием и некротизираща пневмония. Инфекцията обикновено е полимикробна, която може да възникне от анаеробни и аеробни бактерии. Анаеробните бактерии обикновено са полимикробни, които включват Fusobacterium, Peptostreptococcus и Bacteroides. Аеробните бактерии обикновено са мономикробни, които включват Streptococcus от група А, метицилин-чувствителен Staphylococcus aureus (MSSA) и метицилин-резистентен Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella, Pseudomonas, Mycobacterium, Nocardia и Escherichia coli [2,4,5].

Клиничната изява на белодробен абсцес варира от треска, кашлица, гнойни храчки, плевритна болка в гърдите и загуба на тегло, които могат да се появят в остра или хронична фаза. Симптомите за острата фаза продължават шест седмици в сравнение с повече от шест седмици за хроничната фаза. Физическите прегледи могат да разкрият треска, лошо съзъбие, необичайни звуци при дишане при изследване на белите дробове и клатене на пръсти, ако е налице основно белодробно заболяване. Поради широкия набор от симптоми диференциалите остават широки, които включват емпием, септична емболия, рак на белия дроб, белодробна емболия, васкулит и бронхиектазии.

Диагнозата обикновено се поставя чрез рентгенография на гръдния кош, но може да бъде последвана от по-специфични и практични изображения като компютърна томография (CT), за да се разграничи злокачественото заболяване от абсцесите. Рентгеновите лъчи на гръдния кош обикновено разкриват кухина с ниво на въздух-течност. КТ може да разкрие подобни рентгенографски находки, но също така позволява откриване на по-малки кухини и злокачествени заболявания и разграничава абсцесите от емпиемите. В някои случаи микробиологията и бронхоскопията могат да се използват за персонализиране на управлението [5]. В случая на нашия пациент, с помощта на пулмологията, беше отбелязано, че пациентът има предишни резултати от образна диагностика, които най-вероятно разкриват белодробен абсцес поради естеството на представянето на пациента и клиничните прояви. След това пациентът е лекуван с антибиотична терапия в продължение на шест седмици.

Лечението включва антибиотична терапия, която включва клиндамицин 600 mg IV на всеки 8 часа, последван от 50-300 mg перорално четири пъти дневно. Алтернативното лечение включва пеницилин плюс бета-лактамазен инхибитор, метронидазол, карбапенеми и хинолони. Продължителността на терапията често се лекува от шест до осем седмици. Хирургичното лечение е необходимо само ако първоначалното изображение предполага голяма кухина над 8 см, възпрепятстваща неоплазма, антибиотична резистентност и масивна хемоптиза [6].

Белодробният абсцес е инфекция, причинена от няколко етиологии, която води до полимикробно събиране на гной. Белодробните абсцеси могат да бъдат диференцирани чрез образна диагностика като рентгенова снимка на гръдния кош или компютърна томография. Предимството на гръдната компютърна томография е, че позволява по-добра визуализация и разграничаване на доброкачествени от злокачествени причини. Винаги е важно да се вземат предвид рисковите фактори, предразполагащи пациентите както към рак на белия дроб, така и към белодробни абсцеси при първото представяне, тъй като някои от симптомите могат да бъдат измамни и неспецифични. Лечението на белодробни абсцеси включва 6-8 седмици антибиотично лечение. Ако лечението с антибиотици е неуспешно, пациентът трябва да се подложи на хирургично лечение.